BAB II. Tinjauan Pustaka
II.1. Definisi Asuransi
Asuransi adalah suatu persetujuan pihak yang menjamin dan berjanji kepada pihak yang dijamin untuk menerima sejumlah uang premi sebagai pengganti kerugian, yang mungkin akan diderita oleh yang dijamin karena akibat dari suatu peristiwa yang belum jelas.[1]
Pengertian asuransi dijabarkan dalam Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) yang menjelaskan bahwasanya
“Asuransi adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seorang tertanggung dengan suatu premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa tertentu.”
Pengertian asuransi dalam Undang-Undang 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian terdapat dalam Pasal 1 angka 1 yang berbunyi
“Asuransi atau Pertanggungan adalah perjaniian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.”
Secara umum asuransi dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu
1.Asuransi Sosial , yaitu asuransi yang mana keikutsertaan peserta atau nasabah asuransi adalah timbul secara wajib. Umumnya keikutsertaan ini diwajibkan oleh Undang-Undang. Contoh dari asuransi sosial adalah Asuransi Sosial Tenaga Kerja (ASTEK) yang mana keikutsertaan dari pekerja terhadap asuransi ini adalah wajib , selain itu juga terdapat Asuransi Kesehatan (ASKES) yang keiikutsertaannya adalah wajib bagi pegawai negeri sipil (PNS) baik yang masih aktif ataupun yang telah purna tugas.
2.Asuransi Komersial, yaitu asuransi yang mana keikutsertaan dari pesertanya adalah bersifat sukarela atau tidak wajib , keikutsertaan dari peserta asuransi komersial sepenuhnya adalah kehendak dari peserta itu sendiri. Asuransi jenis ini secara umum dapat dibagi lagi menjadi dua bagian , yang pertama adalah asuransi kerugian yang pada intinya mengalihkan risiko atas kerugian seorang tertanggung pada penanggung atas kepemilikkan barang , bisa rumah , kendaraan ataupun barang. Sedang yang kedua adalah asuransi sejumlah uang , asuransi ini lebih kepada hal yang berhubungan dengan risiko yang mungkin terjadi dengan kesehatan ataupun jiwa.
II.2. Prinsip Umum Asuransi
Secara umum, di dalam asuransi dikenal adanya prinsip-prinsip sebagai berikut :
1.Prinsip Iktikad Baik
Istilah iktikad baik atau goed trouw atau utmost good faith berarti kemauan baik dari setiap pihak untuk melakukan perbuatan hukum agar akibat dari kehendak/perbuatan hukum itu dapat tercapai dengan baik. Iktikad baik selalu dilindungi oleh hukum, sedangkan tidak adanya unsur tersebut tidak dilindungi[2] Contoh dari prinsip iktikad baik adalah diatur dalam pasal 251 dan pasal 281 KUHD.
Di dalam pasal 251 KUHD dikatakan bahwa tertangung harus memberitahukan semua keadaan yang diketahui mengenai benda pertanggungan. Juga, di dalam pasal 281 KUHD dikatakan bahwa kalau prinsip iktikad baik tidak ada, maka pengembalian premi tidak dapat dilakukan. Pasal 251 dimaksudkan agar penanggung dapat mengetahui berat ringannya risiko yang akan/telah dibebankan kepada tertanggung, sebab benda pertanggungan itu milik tertanggung dan dikuasai oleh tertanggung.
Pasal 281 KUHD dimaksudkan untuk melindungi pihak penanggung dari usaha tertanggung untuk membatalkan pertanggungan dengan iktikad buruk untuk tujuan memperoleh pengembalian uang premi semata.
2.Prinsip Indemnitas
Indemnitas berarti ganti rugi. Prinsip indemnitas adalah bahwa tertanggung pada prinsipnya hanya berhak menerima penggantian kerugian dari penanggung sebesar kerugian yang dideritanya. Jadi, ganti kerugian tersebut setinggi-tingginya adalah kerugian yang sungguh diderita. Hal tersebut berarti, jika barang yang dipertanggungkan mengalami kerugian, tertanggung akan menerima ganti rugi sebesar jumlah pertanggungan dengan pengertian tidak melebihi nilai/harga barang yang sesungguhnya – tertanggung tidak boleh memperkaya sendiri.
Pasal 253 KUHD menyebutkan bahwa apabila tertanggung menutup jumlah pertanggungan untuk suatu barang lebih besar dari nilai/harga barang yang sesungguhnya, maka ia tetap hanya akan menerima penggantian sebesar kerugian yang dideritanya. Selain itu, di dalam pasal 352 KUHD disebutkan bahwa tertanggung tidak boleh mengadakan pertanggungan yang kedua untuk waktu dan terhadap bahaya yang sama atas benda-benda yang sudah dipertanggungkan untuk harga-harga penuh, dengan ancaman batalnya, pertanggungan yang kedua.
Prinsip idemnitas ini hanya berlaku bagi asuransi kerugian dan tidak berlaku bagi asuransi jiwa, sebab pada asuransi jiwa, prestasi penanggung adalah membayar suatu jumlah yang telah ditentukan pada saat perjanjian dilakukan[3] Prinsip indemnitas tidak berlaku pada asuransi jiwa karena bagaimanapun jiwa manusia tidak mungkin dapat dinilai dengan uang[4]
- Prinsip Kepentingan
Prinsip kepentingan adalah prinsip yang menghendaki bahwa dalam perjanjian pertanggungan, pihak tertanggung harus memiliki kepentingan terhadap obyek yang dipertanggungkan. Artiya, jika selama diadakan perjanjian pertanggungan yang berakibat obyek pertanggungan itu menderita kerugian, maka tertanggung hanya berhak atas penggantian kerugian dari penanggung jika tertanggung memiliki kepentingan atas obyek pertanggungan tersebut. Hal ini ditegaskan dalam pasal 250 KUHD.
4.Prinsip Subrogasi
Dalam pasal 284 KUHD dikatakan bahwa penanggung yang telah membayar kerugian dari suatu benda yang dipertanggungkan mendapat semua hak yang ada pada tertanggung terhadap pihak ketiga yang menyebabkan kerugian tersebut. Hal inilah yang dinamakan subrogasi.
Berlakunya subrogasi ini adalah dengan sendriinya karena Undang-Undang. Dengan subrogasi ini penanggung yang telah membayar ganti kerugian kepada tertanggung berdasarkan perjanjian pertanggungan dapat menuntut ganti kerugian itu kepada orang yang oleh tertanggung dapat dituntut bertanggungjawab atas kerugian yang diderita dan yang tuntutannya ini sudah dilepaskannya karena ia telah menuntut dari penanggung[5]
Subrogasi hanyalah berlaku untuk pertanggungan kerugian dan tidak berlaku untuk pertanggungan jiwa karena dalam pertanggungan yang terkahir ini penanggung tidak dapat dikatakan membayar ganti kerugian tetapi memberikan atau membayar suatu jumlah yang sudah ditetapkan yang tidak tergantung dari kerugian yang diderita[6]
II.2. Prinsip Umum Asuransi Sosial
Prinsip umum asuransi sosial ditegaskan dalam Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional,yakni sebagai berikut:
a.kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tuda dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;
b.kepesertaaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;
c.iuran berdasarkan persentase upah//penghasilan;
d.bersifat nirlaba
e.prinsip ekuitas yang berarti kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.
II.3. Definisi Jaminan Sosial
Menurut pasal 1 ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, definisi daripada “Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.”
Program Jaminan Sosial ini deselenggarakan melalui sistem jaminan sosial berdasarkan prinsip: (a).kegotong-royongan; (b).nirlaba; (c).keterbukaan; (d). kehati-hatian; (e). akuntabilitas; (f). portabilitas; (g). kepesertaan bersifat wajib; (h). dana amanat; (i). hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta.
II.3. Definisi Jaminan Kesehatan
Jaminan Kesehatan adalah salah satu jenis program jaminan sosial yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasioanal. Definisi Jaminan Kesehatan Nasional dapat kita temukan dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Pasal 1 ayat (1) Perpres 12/2013 menyebutkan bahwa
“jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah”.
II.4. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Menurut Pasal 1 angka (4) Peserta Jaminan Kesehatan Nasional adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, yakni meliputi:
(a) PBI Jaminan Kesehatan. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan, selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program jaminan kesehatan (Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan).
(b) Bukan PBI Jaminan Kesehatan. Berdasarkan Pasal 4 Perpres Nomor 12 tahun 2013, Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan adalah peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas : (a) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya; (b) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; (c) bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
Yang dimaksud Pekerja Penerima Upah sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013, terdiri atas : (a) Pegawai Negeri Sipil; (b) Anggota TNI; (c) Anggota Polri; (d) Pejabat Negara; (e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; (f) Pegawai Swasta; (g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima upah
Yang dimaksud dengan Pekerja Bukan Penerima Upah ialah (a). Pekerja diluar hubungan kerja atau Pekerja Mandiri; (b). Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan Penerima Upah.
Yang dimaksud Bukan Pekerja ialah (a).investor; (b). Pemberi Kerja; (c). Penerima Pensiun; (d). Veteran; (e). Perintis Kemerdekaan; (f). bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran.
Yang dimaksud dengan Penerima Pensiun ialah (a). Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pension; (b). Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pension; (c). Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pension; (d). penerima pension selain huruf a, huruf b, dan huruf c, dan (e). janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pension sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.
II.4. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional
Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan disebutkan bahwa
(1). setiap peserta jaminan kesehatan memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
(2). Berhak mendapatkan manfaat medis dan manfaat non-medis seperti manfaat akomodasi dan ambulans.
(3). Berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dari tingkat pertama, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, dan pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
II.5. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dilayani
Walaupun telah terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan, namun tidak semua pelayanan dijamin. Berikut pelayanan kesehatan yang tidak dijamin dalam jaminan kesehatan nasional ;
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
[1] Wirjono Prodjodikoro,1987, Hukum Asuransi di Indonesia, Intermassa, Jakarta , hlm.1
[2] Purwosutjipto, 1990. Pengertian Pokok Hukum Dagang Indonesia, Djambatan, Jakarta. Hlm. 92
[3] Ibid.hlm.43
[4] Emmy Pangaribuan Simanjutak. 1990. Pokok-pokok Pertanggungan Kerugian, Kebakaran, dan Jiwa), Cetakan Kesepuluh, Seksi Hukum Dagang Fakultas Hukum UGM, Yogyakarta . hlm.10
[5] Ibid.hlm.75
[6] Purwosutjipto, op.cit.hlm.103
Sumber Peraturan Perundang-undangan:
Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
