Orkestra JKN-KIS

Untuk mengupas persoalan siapa sebenarnya yang bertanggung jawab program JKN, yang diamanatkan oleh UU SJSN dan UU BPJS, kita mulai dengan mengutip kekesalan seorang Menteri Keuangan Sri Mulyani Indrawati (SMI) dalam forum Rapat Kerja dengan Komisi  XI DPR, tanggal 21 Agustus 2019 yang lalu. Salah satu agenda adalah membahas defisit Dana Jaminan Sosial (DJS) JKN, yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Sekedar mengingatkan, BPJS Kesehatan sesuai dengan UU BPJS adalah Badan Hukum Publik, yang bertanggung jawab langsung pada Presiden. Keberadaan Kementerian terkait sebagai lembaga pemerintah yang juga dibawah dan bertanggung jawab langsung pada Presiden merupakan mitra BPJS Kesehatan. Mereka tentu bekerja sesuai dengan fungsi dan tugas serta wewenang yang sudah diatur dalam UU, ibarat suatu orkestra dengan dirigen nya Presiden.

Kita simak kekesalan Ibu SMI terkait defisit DJS Program JKN, yang kami kutip dari berbagai berita media on line, antara lain: "Yang mampu maka mereka harus disiplin membayar iuran dan itulah fungsinya BPJS diberi wewenang, hak, dan kekuasaan untuk enforcement," tutur Sri Mulyani seperti dilansir CNBC Indonesia, Rabu (21/8/2019).

"Kalau tidak, ya tidak pernah tertagih, kemudian kesulitan kami juga tidak bisa beri sanksi. Nanti dengan mudah saja datang ke Kementerian Keuangan saja, ini defisit, kan seperti itu yang terjadi sekarang."

"Lebih mudah menagih dan minta bantuan ke Menteri Keuangan daripada nagih. Karena yang di situ tidak populer, yang di sini enak, jadi semua orang bicara seolah-olah Menteri Keuangan yang belum bayar, padahal kami sudah bayar dan memberi bantuan. Tapi kami dianggap yang menjadi salah satu persoalan," ungkap Sri Mulyani.

Kekesalan dan emosional Menkeu tersebut wajar-wajar saja, dan  menunjukkan besarnya tanggung jawab yang sedang diembannya untuk menyelesaikan defisit DJS Program JKN, yang menjadi trending topic tidak habis-habisnya sepanjang tahun ini dan tahun-tahun sebelumnya.

Memang benar, untuk orang miskin dan tidak mampu kewajiban pemerintah untuk membayarkan iurannya sampai si miskin sudah keluar dari kemiskinannya dan mampu membayar iuran. Untuk orang miskin dan tidak mampu ini persoalannya adalah pada ability to pay  yang tidak dimilikinya, sehingga negara harus hadir untuk membantunya.  Tujuannya agar  orang miskin dan tidak mampu tersebut mendapatkan haknya atas jaminan kesehatan sama dengan peserta lainnya (non PBI), yang membayar secara mandiri atau cost sharing   dengan perusahaan tempatnya bekerja. Sampai disini Pemerintah (Kemenkeu) telah memenuhi kewajibannya.

Pada  tahun 2019 ini Pemerintah sudah mengelontor dana sebesar Rp. 26,7 Triliun, untuk membayar iuran 96,8 juta orang miskin. Berarti setiap orang iuran yang dibayarkan Pemerintah sebesar Rp. 23.000.- per orang per bulan (POPB). Angka ini bertengger selama  4 tahun ( sejak 2016) tidak ada penyesuaian. Nilai yang cukup hanya untuk membeli 1 bungkus rokok ini,  menjadi salah satu penyebab defisitnya DJS Program JKN. Sedangkan DJSN waktu itu sudah menghitung dengan prinsip aktuaria, mengusulkan besar iuran untuk PBI Rp. 36.000/POPB.

Ibu SMI rupanya menyadari dan mengakui rendahnya iuran untuk PBI, dan berencana untuk menaikkan besaran iuran PBI pada tahun 2020,  sebesar ( menurut "kabar burung") Rp. 42.000.- /POPB. Berarti ada alokasi dana PBI untuk setahun Rp. 48.787.200 Triliun. Ada peningkatan iuran PBI sebesar Rp. 22.087.200 Triliun. Suatu jumlah yang cukup  besar.

Sampai disini urusan Kemenkeu selaku Pemerintah yang diamanatkan dalam UU untuk membayar iuran PBI, sidah dilaksanakan secara proporsional (sesuai hitungan aktuaria) jika yang keluar adalah angka Rp. 42.000.- /POPB.  Hak orang miskin dan tidak mampu mendapatkan jaminan pelayanan kesehatan sesuai haknya harus dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan jaringan FKTP dan FKTL yang sudah membuat MoU.

Siapa yang membuat kriteria dan menentukan orang miskin dan tidak mampu untuk mendapatkan PBI, adalah menjadi urusan  Kementerian Sosial. Saat ini jumlahnya 96,8 juta penduduk, dan sudah ada by name dan by address. Kebenaran data tersebut tanggung jawab  Kemensos. Oleh karena itu up dating data harus dilakukan secara berkala, dan hal tersebut sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah Tentang PBI. Jika ada data yang tidak akurat, dan menimbulkan dispute di lapangan pihak BPJS Kesehatan harus menyampaikan kepada pihak Kemensos, dan Dinsos di tingkat Kabupaten/Kota untuk diselesaikan.

Terkait PBI ini, apa tanggung jawab BPJS Kesehatan?. Tanggung jawab BPJS Kesehatan adalah  memastikan kartu JKN-KIS untuk penerima PBI sampai ke tangan mereka. Bagaimana caranya menjadi urusan BPJS Kesehatan diseluruh wilayah Tanah Air. Bisa melalui Kantor Pos, Kelurahan, Kepala Desa, Kepala Dusun, kader-kader KB, kader-kader PKK, pendamping kelompok masyarakat, dan semua jaringan yang harus dibawah kontrol BPJS Kesehatan setempat.

Sebaiknya DJSN dan Dewan Pengawas BPJS kesehatan, membangun sistem untuk melakukan cross check atas distribusi kartu JKN/KIS di lapangan.  Sebab ada potensi conflict of interest bagi Manajemen BPJS Kesehatan.  Jika distribusi tidak maksimal, ada orang miskin yang tidak mendapatkan kartu JKN-KIS ( di pelosok, terpencil, dan antar pulau-pulau kecil), maka utilisasi manfaat JKN nya rendah. Dipihak lain BPJS Kesehatan mendapatkan iuran penuh sesuai dengan jumlah PBI.  Bayangkan jika ada 10% dari 96,8 juta peserta PBI tidak terima kartu, angka itu sama dengan Rp.2,67 Triliun. Bagaimana kalau 20%, tentu lebih dari 5,2 Triliun.

Tetapi jangan terburu-buru disalahkan BPJS Kesehatan. Boleh jadi tidak sampainya  kartu JKN/KIS  karena alamat yang tidak lengkap,  nama ganda, sudah pindah, bahkan mungkin sudah meninggal dunia. Tugas BPJS Kesehatan segera menyampaikan atas tidak sampainya distribusi kartu JKN/KIS kepada Kemensos, untuk segera melakukan verifikasi dan validasi ulang secara faktual, untuk mendapatkan data yang pasti ( clear and clean).

Hasil verifikasi dan validasi tersebut segera disampaikan kepada BPJS Kesehatan dalam bentuk Keputusan Menteri sebagai pengganti atas laporan BPJS Kesehatan.

Hal tersebut sudah dilakukan Kemensos dengan mengeluarkan 5,2 juta peserta PBI non eligible, dan digantikan dengan PBI eligible sebanyak 6 juta peserta.

Bagaimana dengan Non PBI?

Untuk non PBI tidak ada kewajiban Pemerintah (Kemenkeu), untuk mengalokasikan dana APBN.  Kewajiban Pemerintah sesuai dengan Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan adalah menyesuaikan besaran iuran PBI.

Dari pihak Pemerintah yang berinisiatif untuk membahasnya (Non PBI)  adalah Kemenkes untuk ditetapkan dengan Perpres, bersama besaran iuran PBI. Dalam pembahasannya melibatkan DJSN yang sudah menghitung besaran iuran PBI, Kemenkeu sebagai pemberi kerja untuk ASN, TNI/Polri, Kemenaker terkait Perusahaan dan Pekerja, Apindo, Perwakilan Buruh, BPJS Kesehatan  serta stakeholder lain yang terkait.

Sebaiknya dalam momentum menghitung iuran non PBI ( PPU, PBPU, BP), juga dibicarakan tentang rawat inap FKTL kelas standar. Harus dibuat rumusan dan standarisasi yang masuk katagori kelas standar. Kalau bisa dirumuskan kelas standar itu maksudnya hanya satu kelas perawatan saja ( misalnya 1 kamar untuk  4-6 orang), maka akan ada dua jenis tarif yang sedikit berbeda yaitu tarif untuk PBI dan Non PBI. Mereka yang mengiur melalui PBI dan Non PBI mendapatkan kelas rawat inap yang sama yaitu kelas standar. ( non diskriminatif).

Untuk hitungan non PBI menurut undang-undang, dilakukan dengan angka nominal bagi perorangan (PBPU dan BP), serta persentase dari upah/gaji untuk PPU.  Yang perlu dirumuskan adalah dengan PBI sebesar Rp. 42.000.-/POPB, berapa besaran iuran yang juga proporsional ( sesuai dengan hitungan aktuaria)  untuk non PBI baik PPU maupun PBPU dan BP.

Bagaimana mereka peserta non PBI yang selama ini mengambil tarif iuran kelas 1,  kemudian berubah hanya ada fasilitas kelas standar. Silahkan pindah kelas VIP dengan menambah selisih biaya (cost sharing), yang dapat dibayarkan langsung selisihnya ke rumah sakit, atau melalui private insurance dengan pola CoB ( Coordination of Benefit).

Kolektibilitas iuran

Persoalan iuran PBI sudah tuntas, jumlah peserta PBI sudah clear, dan clean  oleh Kemensos, besaran iuran sudah sesuai dengan aktuaria dan dialokasikan dalam APBN oleh Menteri keuangan. Besaran iuran untuk non PBI sudah dihitung cermat oleh kemenkes dan team stakeholder terkait, juga sudah dapat angkanya.  Kelas perawatan juga sudah dirumuskan kriterianya  untuk kelas standar. Draft Perpres Tentang Jaminan Kesehatan juga sudah disiapkan.

Apakah persoalan iuran sudah selesai?. Ternyata belum. Ada persoalan kolektibilitas iuran yang dapat menggerogoti Dana Jaminan Sosial (DJS) JKN, jika tunggakan iuran semakin tidak terkontrol dan jumlahnya terus meningkat.

Kelompok yang terbanyak adalah Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) yang jumlahnya mencapai 31,5 juta dan Bukan Pekerja yang jumlahnya mencapai 5,1 juta jiwa. Total PBPU dan BP sebanyak 36,6 juta. Hanya 54% yang disiplin membayar iuran.

"Mereka tidak membayar secara teratur, tapi sebagian besar menikmati layanan dan itu yang menyebabkan BPJS menghadapi situasi seperti sekarang," kata Sri Mulyani. "Mereka tidak membayar secara teratur. Iurannya tidak di-collect oleh BPJS, namun mereka (BPJS) harus membayar untuk fasilitas kesehatan (yang dinikmati peserta). Maka BPJS jadi defisit," jelasnya.

Menurut UU BPJS, salah satu kewajiban BPJS adalah menarik iuran dari peserta. Kalau untuk PBI sudah tidak sulit karena Pemerintah langsung membayarnya ke BPJS Kesehatan. Untuk PPU (ASN, TNI/POLRI), juga dibayarkan oleh Pemerintah sebagai pemberi kerja. Hanya PPU (swasta dan BUMN), PBPU dan BP  yang langsung di kolek oleh BPJS Kesehatan.

Untuk PPU (BUMN), Dirut BPJS kesehatan dapat meminta bantuan Menteri BUMN jika ada yang mandel. Jika perintah Menteri BUMN diabaikan, Dirut BPJS kesehatan dapat meminta bantuan Presiden agar menginstruksikan langsung Menteri BUMN.  Jika masih ada BUMN yang bandel, dicopot saja Direksinya. Pasti efektif.  Sampai disini  soal PPU BUMN selesai.

Bagaimana dengan PPU Perusahaan Swasta. Dirut BPJS kesehatan dapat meminta Menaker dan Apindo membantu menyelesaikannya sesuai dengan wewenang yang dimilikinya. Dalam PP 86 tentang Sanksi Administrasi, pihak BPJS Kesehatan dapat menggandeng Jaksa Agung.  Memang kerjasama sudah dibuat MoUnya, tetapi masih memerlukan effort yang lebih kuat lagi. Bagaimana caranya biarlah Direksi BPJS Kesehatan yang memikirkannya.

Nah, yang paling berat dirasakan oleh  Manajemen BPJS Kesehatan adalah non PBI segmen PBPU dan BP yang jumlahnya 36,6 juta peserta. Rendahnya kolektibilitas iuran ( sekitar 54%), tentu tantangan dan pertaruhan yang berat bagi Direksi BPJS Kesehatan. Kenapa terasa berat?. Sebab BPJS Kesehatan tidak punya pengalaman untuk mengutip iuran. Selama puluhan tahun sebagai PT Askes, mereka duduk manis saja, iuran sudah datang dari Pemerintah. Seperti PT. Taspen saat ini.

Ada persoalan mindset di jajaran pegawai BPJS Kesehatan terkait dengan motivasi untuk mengejar tunggakan iuran. Sampai sekarang pun jika kita lihat di Kantor-Kantor Cabang dan cabang pembantu,PBPU dan BP.  banyak didatangi masyarakat untuk mendaftar menjadi peserta. Umumnya adalah PBPU dan BP. Dan mereka inilah yang potensial untuk menunggak. Tetapi terbesar utilisasinya.

Kita hitung saja, jika ada 46%menunggak  dari total PBPU dan BP ( 36,6 juta peserta), jumlahnya adalah 16.836.000 peserta, dengan iuran kelas 3 Rp.25.500.- per bulan, maka untuk setahun potential lost  iuran Rp. 5,15 Triliun.

Peserta yang menunggak inilah menjadi domain manajemen BPJS Kesehatan menyelesaikannya.  Sudah saatnya, pihak BPJS Kesehatan mobilisasi kekuatan untuk "memburu" para penunggak. Tidak berhasil hari ini, besok didatangi lagi, dan seterusnya. Sambil mencermati apakah menunggak karena willingness to pay atau ability to pay. Jika terkait ability to pay, di data, catat dan dilaporkan kepada Dinas Sosial  setempat sebagai calon penerima PBI, tentu pihak Dinsos akan melakukan verifikasi dan validasi.

Terkait denda, dan pelayanan kesehatan JKN diberikan 2 minggu setelah membayar waktunya terlalu singkat. Tidak memberikan efek jera. Jika perlu ada waiting list mendapatkan pelayanan JKN dengan skenario, misalnya jika terlambat sampai dengan 6 bulan, maka setelah membayar tunggakan, waiting list nya 6 bulan. Jika sakit dalam masa tunggu tersebut, hanya dapat pelayanan kesehatan pasien umum.

Jika tunggakannya lebih enam bulan sampai 1 tahun, maka waiting list nya  sama waktunya dengan lamanya menunggak. ( misalnya menunggak 8 bulan, setelah membayar tunggakan, masa tunggunya 8 bulan berikutnya). Jika tunggakan setahun ke atas,  maka waiting list nya 1 tahun. Sekali lagi ini hanya simulasi. Tetapi tergetnya memberikan efek jera bagi yang  ability to pay. Disamping mengurangi tekanan waiting list di RS, dan memberikan kesempatan untuk mendapatkan pasien umum penunggak JKN, yang memerlukan pelayanan kesehatan di RS.

Artinya berbagai skenario bisa dilakukan Manajemen BPJS Kesehatan, karena bagian dari tanggung jawabnya untuk "memburu" penunggak yang mencederai semangat prinsip gotong royong, semua tertolong.

Pihak Manajemen BPJS Kesehatan harus menerapkan 2 strategi untuk tunggakan iuran, yaitu High Level Strategy ( HLS)  dan Low  Level Strategy (LLS).

Untuk HLS, segmennya adalah PPU dengan berbagai pendekatan yang sudah diutarakan di atas. "Pemburunya" jajaran Direksi dan Deputi BPJS Kesehatan. Untuk LLS segmennya PBPU dan BP, dengan teknik pendekatan yang bersifat situasional, tergantung pada situasi kearifan lokal setempat. Pemburunya pada tim kerja tingkat Kepala Cabang kebawah dengan dukungan Tim Deputi Direksi Wilayah.

Pengendalian manfaat

Jika urusan iuran PBI dan non PBI sudah bisa diselesaikan. Besaran iuran sudah sesuai dengan hitungan aktuaria, dan tunggakan dapat diatasi secara bertahap dan berkelanjutan, maka fase berikutnya adalah bagaimana upaya yang dilakukan agar peserta itu oleh BPJS Kesehatan dijamin mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya.

Untuk menjamin hak peserta tersebut, BPJS Kesehatan sudah bekerja sama dengan lebih dari 2.440 FKTL, dan 23.000 FKTP. Kedua pihak meneken MoU, kesepakatan untuk bekerjasama menyelenggarakan JKN sesuai hak dan kewajiban para pihak.

FKTP dan FKTL bekerja sesuai dengan UU tentang Kesehatan dan UU tentang RS, dan juga UU SJSN /UU BPJS. Agar kendali biaya dan kendali mutu dapat berjalan dengan baik, maka  manfaat yang didapat peserta harus dapat diukur, di kontrol, dikendalikan dengan suatu mekanisme standar, mulai dari promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pembayaran terhadap FKTL dan FKTP dilakukan dengan prospektif payment dan kapitasi, begitu aturannya.

Dengan dasar regulasi yang ada terkait pelayanan medis di RS, maka Kemenkes mendapatkan mandat tugas yang cukup berat yang harus dikerjakan, jika tidak ingin pembiayaan JKN mengalami defisit.  Menkes harus menerbitkan Permenkes terkait PNPK ( Pedoman Nasional Pelayanan kedokteran) yang lengkap untuk semua kelompok jenis penyakit,  yang berlaku di semua RS. PNPK ini menjadi panduan RS untuk menyusun PPK (Pedoman Pelayanan Klinis)/ SOP,  dan Clinical pathway.

Perangkat instrumen tersebut, sangat penting dan harus dimiliki RS untuk mencegah terjadinya moral hazard  bahkan fraud dalam melakukan pelayanan medis di RS. Juga penting untuk manajemen kendali biaya yang tanpa mengabaikan mutu pelayanan.  Komite Medik merupakan wadah para dokter ahli di RS yang mengawal para dokter ahli melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.

Jika instrumen pedoman sudah ada, dan dilaksanakan oleh tim medis, dengan paket biaya klaim Ina CBGs  yang proporsional, dan bermartabat, tentu peserta juga akan menikmati pelayanan JKN yang prima dan manusiawi.

Kesimpulan

Jika para srikandi Ibu Menkeu SMI, Ibu Menkes Nila Moeloek, dan para pendekar Menteri Sosial Pak Agus,  Dirut BPJS Kesehatan Pak  Fachmi Idris, sudah melaksanakan tugasnya masing-masing, maka semua persoalan yang dihadapi terkait defisit, kolektibilitas iuran, dan pelayanan medis di Faskes, Insya Allah JKN-KIS  merupakan program unggulan Presiden Jokowi dan menjadi legacy bagi Pemerintahan Kerja,Kerja, Kerja periode kedua.

Legacy suksesnya JKN-KIS ini, tidak perlu diikuti lagi dengan rencana pindah ibu kota. Biarlah menjadi legacy Presiden berikutnya. Gunakan saja uang Rp.466 triliun untuk biaya pindah ibu kota, sebagai biaya PBI untuk orang miskin dan tidak mampu yang mungkin cukup selama 10 tahun bahkan lebih, jika kemiskinan sudah semakin berkurang.

Jika diumpamakan suatu  Orkestra, sekelompok musisi   yang memainkan alat musik bersama. Sedang menampilkan pertunjukkan di Theater Indonesia , dengan penontonnya adalah rakyat Indonesia.  Harmonisasi musik terbangun dari kepiawaian seorang dirigen. Dengan kecanggihan dirigen dan kemampuan bermain musik dari para pemusik sesuai alat musiknya masing-masing, maka penonton menikmati musik yang indah dan memberikan rasa ketenangan batin.

Tetapi jika dirigennya tidak mampu mengorganisasikan harmonisasi irama musik, maka suara musik yang indah, berubah menjadi suara musik yang tidak beraturan, bahkan  noise  yang mengganggu di telinga penonton, berakibat suasana gedung theater menjadi bising dan teriakan-teriakan penonton yang protes.

Cibubur, 25 Agustus 2019

Silahkan share jika bermanfaat.

Ket: FKTP : Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama

         FKTL : Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

         POPB : Per Orang Per Bulan