Selama dua hari Rabu-Kamis (3-4 Nov 2010), saya bersama dengan para ahli dan praktisi epidemiologi seluruh Indonesia yang tergabung dalam organisasi JEN (Jaringan Epidemiologi Nasional) mengikuti Kongres Nasional (Konas) ke-13 di Kampus UI Depok, Jawa Barat. Disamping membahas kepengurusan dan program JEN juga banyak diisi oleh diskusi kebijakan dan program kesehatan primeryang mencakup issu kesehatan reproduksi dan kependudukan yang berkaitan dengan epidemiologi.
Pada hari pertama, diisi oleh presentasi dari WHO yang diwakili oleh Dr Kumara Rai membahas tentang Primary care epidemiology. Banyak negara mengidentikkan Primary Care (PC) dengan Primary Health Care (PHC). Dalam evolusinya, PHC akhirnya dilihat dari tiga sudut pandang: tingkat pelayanan (primer-sekunder-tertier), paket pelayanan esensial (minimal mengandung 8 jenis pelayanan dan bervariasi tergantung profil epidemiologik kesehatan suatu negara) dan sebagai pendekatan (pemerataan/equality, partisipasi masyarakat, koordinasi lintas sector dan teknologi tepat guna). Sudut pandang yang paling sering digunakan adalah PHC sebagai salah satu pendekatan khususnya dalam penguatan sistem kesehatan dan dalam pembangunan sistem kesehatan pada umumnya. Selain itu, sering juga digunakan istilah pelayanan komprehensif (comprehensive care/comprehensive PHC) dan pelayanan yang bersifat selektif (program vertical/selektif PHC). Banyak donor memilih pendekatan vertical/semi vertical guna lebih mempercepat pencapaian program. Pendekatan ini biasanya digunakan dalam program eradikasi (cacar, polio) atau eliminasi (measles, tetanus neonatorum) suatu penyakit atau masalah kesehatan dengan tingkat kesakitan dan kematian yang tinggi (kematian ibu hamil, bayi, balita).
Menurut Kumara Rai, PHC memfokuskan diri pada PC tanpa mengabaikan upaya rujukannya ke tingkat pelayanan sekunder dan tersier. PC sendiri di Indonesia diberikan melalui Puskesmas dan Puskesmas Pembantu lebih menekankan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat ketimbang upaya kesehatan perorangan. Kesehatan masyarakat memfokuskan pada upaya promosi kesehatan, dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan upaya penyembuhan dan rehabilitative. Kesehatan masyarakat yang merupakan cirri utama Primary Care juga lebih bersifat multidisiplin dan multisektoral ketimbang medical care. Berbagai ahli di bidang sosiologi, antropologi, komunikasi, gizi, air bersih dan sanitasi sangat dibutuhkan pada program kesehatan masyarakat.
Perjalanan Issu PHC
Issu tentang Primary Health Care (PHC) atau pelayanan kesehatan primer pertama kali dicetuskan pada sebuah Konferensi Internasional di Alma Ata, Kazakhstan pada September 1978 yang diikuti perwakilan dari 134 negara, 67 organisasi internasional dan NGO. Pertemuan tersebut berhasil mencanangkan tujuan umum pelayanan kesehatan primer yakni “kesehatan yang lebih baik untuk semua” (Health for all). Tujuan tersebut dimaksudkan untuk mengatasi perbedaan status kesehatan (inequality) diberbagai negara, menyempitkan kesenjangan antara kelompok kaya dan miskin serta meratakan akses bagi semua ras dan golongan.
Dalam prakteknya, sebenarnya pelayanan kesehatan primer di Indonesia sudah mulai dirintis sejak tahun 1950, jauh sebelum konferensi Alma Ata. Adalah Prof dr J Soelianti sebagai perintisnya yang menggabungkan kegiatan kuratif dan preventif secara simultan, seperti pengobatan, pemberantasan dan pencegahan penyakit menular, usaha kesehatan ibu dan anak, pendidikan kesehatan keluarga, usaha perbaikan makanan rakyat dan pengumpulan data untuk mengadakan penelitian. Tujuh belas tahun kemudian (1967) diadakan Seminar tentang program kesehatan masyarakat dan diputuskan membentuk Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Setahun kemudian (1968) ditindaklanjuti dengan menetapkan Puskesmas sebagai kelembagaan yang menjalankan fungsi kuratif dan preventif sekaligus yang memberikan pelayanan kesehatan primer. Sejak itulah Puskesmas melaksanakan fungsi itu, meliputi: pengobatan sederhana, kesejahteraan ibu dan anak, pendidikan kesehatan, pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, kesehatan lingkungan, gizi, statistik kesehatan dan keluarga berencana.
Sejak tahun 2008, WHO menyerukan perlunya reformasi pada pelayanan primer agar tujuan “sehat untuk semua” tercapai. Reformasi tersebut adalah meningkatkan pemerataan kesehatan dengan mengurangi disparitas social (reformasi cakupan universal); mengorganisasikan pelayanan kesehatan guna memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat (reformasi pemberian pelayanan); mempromosikan dan melindungi kesehatan masyarakat dengan mengintegrasikan kesehatan kepada semua sector (reformasi kebijakan public); dan menjadikan otoritas kesehatan lebih reliable dengan mengikuti model kolaboratif dari dialog kebijakan serta meningkatkan partisipasi pemangku kepentingan (reformasi kepemimpinan).
Reformasi tersebut berimplikasi pada penggunaan teknologi tepat guna termasuk dalam instrument atau metode yang diterapkan. Salah satu instrument adalah penerapan metode epidemiologi. Penerapan epidemiologi pada pelayanan kesehatan primer agar mampu menjawab tujuan: (1) meningkatkan pemahaman akan pola dan signifikansi tanda dan gejala kondisi atau penyakit yang sering ditemukan pada pelayanan kesehatan primer; (2) menyediakan informasi agar efesiensi pelayanan kesehatan menajdi optimal; (3) mengembangkan kerangka kerja untuk merancang dan menentukan target intervensi yang layak dan diterima masyarakat.
Pada tahun 2009, Sidang World Health Assembly (WHA) menghasilkan satu resolusitentang pendekatan PHC dalam penguatan sistem kesehatan. Respon pemerintah tertuang dalam Sistem Kesehatan di Indonesia, dimana tertera tingkatan pelayanan kesehatan dimulai dari pelayanan kesehatan dasar serta pelayanan kesehatan sekunder atau rujukan lanjutan. Data BPS publikasi Desember 2009, tahun 2006 jumlah Puskesmas di seluruh Indonesia sebanyak 8737 dan sekitar 33 persen jumlah penduduk Indonesia yang mempunyai keluhan kesehatan menggunakan layanan puskesmas.
Meski demikian, status kesehatan penduduk Indonesia masih relatif rendah karena Indonesia masih berada pada urutan keenam di antara negara-negara anggota ASEAN dan pada urutan 111 dari 182 negara di dunia untuk ukuran Indeks Pembangunan Manusia (IPM) tahun 2009. Apalagi penduduk Indonesia terus bertambah setiap tahun, dimana jumlah penduduk berdasarkan Sensus Penduduk 2010 sebanyak 237,6 juta jiwa, sementara pada 10 tahun sebelumnya hanya 205,8 juta jiwa. Pertumbuhan penduduk tersebut melampaui proyeksi yang ditetapkan sekitar 234 juta jiwa tahun 2010.
Kondisi kesejahteraan ibu dan anak sebagai salah satu derifat dari primary health care di Indonesia masih sangat rendah. Data SDKI 2007, angka kematian ibu (AKI) 228 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan angka kematian bayi berdasarkan SUPAS 2005 sebesar 25,2 persen. Sementara target Millenium Development Goals (MDGs), angka kematian ibu harus turun menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Tingkat kelahiran setiap tahun penduduk Indonesia cukup tinggi mencapai rata-rata 4,5 juta jiwa akibat melemahnya program KB (Keluarga Berencana). Penyebab dari kematian ibu adalah faktor “Empat Terlalu” yakni terlalu muda (< 18 tahun), terlalu tua (> 34 tahun), terlalu sering (> 3 anak) dan terlalu dekat (< 1 tahun) melahirkan, serta kehamilan yang tidakdiinginkan.
Untuk menurunkan angka kematian ibu, diharapkan pelaksana dan pengelola KB agar mempromosikan KB dan Kesehatan Reproduksi dengan memperhatikan Pola Kontrasepsi Rasional kepada setiap keluarga dan masyarakat. Sesuai dengan amanah Undang-Undang No. 52 tahun 2009, anak yang dilahirkan harus terencana. Perencanaan kehamilan yang aman oleh masing-masing keluarga seyogyanya dipahami oleh setiap keluarga agar dapat mengatur hak-hak kesehatan reproduksinya.
