Dana Kapitasi dan Defisit BPJS Kesehatan

Saya sendiri memandang bahwa defisit ini bisa diselesaikan dengan tiga cara yaitu:

1. Reformasi tata kelola anggaran
2. Meningkatkan kepesertaan dan pemasukan iuran
3.  Penegakan hukum

Reformasi tata kelola anggaran mutlak dilakukan. Salah satu yang perlu dilakukan perubahan besar-besaran adalah terkait keberadaan Sistem Kapitasi.

Dana kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 

Dengan kata lain sakit atau tidak sakit, iuran peserta dipakai setiap bulannya untuk membiayai sistem kapitasi. Dana kapitasi dimanfaatkan seluruhnya untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan. 

Untuk jasa pelayanan kesehatan (jasa paramedis dan nonmedis) minimal 60 % dari dana kapitasi, sisanya untuk biaya operasional (obat, alat kesehatan, bahan habis pakai, operasional ambulans, ATK, peningkatan SDM, pemeliharaan sarana prasarana, belanja modal dan lainnya). Variabel perhitungan pembagian dana kapitasi memiliki formula tertentu yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Sistem kapitasi ini harus dihapus. Penyebab pertama adalah adanya anggaran ganda pada dukungan biaya operasional kesehatan yang mencakup maksimal 40 % dari dana kapitasi. Semua kebutuhan operasional pelayanan kesehatan sudah ada dari sumber Dana Alokasi Khusus APBN, dari APBD dan dari dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) APBN. 

Ketiga sumber dana tersebut sudah lebih dari cukup untuk membiayai semua kebutuhan operasional pelayanan kesehatan di seluruh instansi pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit, klinik dan lainnya).

Penyebab kedua adalah iuran peserta yang tidak sakit juga terkuras setiap bulan untuk membiayai sistem kapitasi ini. Saya memperkirakan kedua sebab ini yang menyebabkan terjadinya beban pengeluaran yang tinggi dari anggaran BPJS Kesehatan.

Sistem kapitasi ini diganti saja dengan sistem klaim perobatan. Iuran peserta disimpan semua dalam kas BPJS Kesehatan. Apabila ada peserta yang sakit dan mendapatkan pelayanan kesehatan maka semua biaya perobatan akan diklaim dan dibayar pada bulan berikutnya.

Klaim yang harus dibayar meliputi semua komponen perobatan mulai dari tarif paramedis dan nonmedis yang terkait langsung dengan perobatan, biaya obat, biaya bahan habis pakai, biaya peralatan yang dipakai dan biaya administrasi. 

Menteri Kesehatan harus menyusun ulang besaran tarif medis dan nonmedis sampai ke tingkatan yang layak sesuai standar biaya hidup yang berbeda di setiap daerah, harga obat, harga bahan habis pakai, tarif pemakaian alat dan biaya administrasi.