Sehubungan ditemukannya bukti-bukti yang cukup dan/atau keterangan pihak-pihak dan/atau saksi-saksi bahwa Tenaga Kerja telah melakukan pelanggaran sebagai berikut:
-------------------------------------------------------------------------------------.
Mengacu kepada ketentuan dan Perjanjian Kerja Bersama yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan tentang Ketenagakerjaan, Pekerja telah melakukan pelanggaran ketentuan, yakni:
Pasal – angka --- huruf - Perjanjian Kerja Bersama
Bahwa atas pelanggaran tersebut Perusahaan memberikan sanksi:
Surat Peringatan Pertama
yang berlaku terhitung sejak hari -----, tanggal -- ---- ---- sampai dengan 6 (enam) bulan kemudian.
Surat Peringatan ini disampaikan kepada Tenaga Kerja untuk diketahui dan dilaksanakan sebaik-baiknya.
Jakarta, -- ----- ----
PT -------------
Diberikan oleh, Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Diterima oleh,