Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam Permenkes No 27 tahun 2014, disebutkan tujuan dari pembiayaan kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim.
Terdapat dua jenis sistem pembiayaan pelayanan kesehatan, yaitu dengan retrospektif dan prospektif. Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan. Sedangkan Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Pilihan sistem pembiayaan tergantung pada kebutuhan dan tujuan dari implementasi pembayaran kesehatan tersebut. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia memilih menggunakan sistem pembiayaan prospektif, alasannya : (1) Dapat mengendalikan biaya kesehatan; (2) Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar; (3) Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use; (4) Mempermudah administrasi klaim; dan (5) Mendorong provider untuk melakukan cost containment.
Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case based payment) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group) yang sampai saat ini masih dipakai JKN.
Sejak JKN di Implementasikan masih saja banyak dokter atau rumah sakit yang mengeluh Rugi karena INA CBG’s yang membuat seringnya muncul kalimat “Obat ini tidak ditanggung, obat Itu tidak masuk dalam daftar BPJS”. Apa yang menyebabkan hal tersebut terjadi? Tentu disebabkan oleh mindset Dokter atau Rumahsakit yang belum berubah karena terbiasa dengan sistem retrospektif. Misalnya Jasa layanan/honor dihitung per pasien/perlayanan, tidak paket, Biasa menggunakan obat paten, bukan generik atau obat dalam fornas, Tidak punya clinical pathway, atau ada clinical pathway tetapi pelayanan dilakukan sesuai kebiasaan selama ini. Padahal belum tentu sesuai PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran), dan lain-lain .
Sangat bisa sebenarnya untuk menghilangkan keluhan “Rugi” dari Dokter atau Rumah Sakit menjadi cost effective tapi tetap tidak mengurangi mutu layanan kesehatan, diantaranya dengan menghilangkan kebiasaan kerjasama yang tidak perlu antara dokter juga manajemen untuk mendapatkan keuntungan yang tidak perlu, yang konon bisa dimasukan kategori grativikasi. Masih banyak lagi tugas mulia dan perubahan yang harus dilakukan dokter dan manajemen untuk melakukan koreksi biaya di sisi input (perencanaan dan pengadanbarang jasa) dan proses (penggunaan sumber daya obat, alat habis pakai, pemeriksaan penunjang dll), Manajemen harus melakukan efisiensi pada sisi input dan melakukan subsidi silang dari biaya pelayanan lain juga banyak surplusnya. Rumah Sakit membayar jasa dokter yang layak dan sesuai dengan kaidah.
Semoga Bermanfaat.
