Pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan melakukan cara pembayaran ke pihak institusi kesehatan dengan merujuk pada peraturan menteri kesehatan (PMK) No:69/2013 tentang standar tarif pelayanan kesehatan pada faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Dalam PMK disebutkan bahwa ada 3 cara pembayaran, yaitu kapitasi, non kapitasi, dan Indonesia case based groups (INA CBG’s). Cara pembayaran kapitasi dan non kapitasi untuk layanan tingkat pertama atau layanan primer, sedangkan INA-CBGs untuk pembayaran layanan tingkat lanjutan. Dalam paper ini hanya memfokuskan untuk membahas isu tarif kapitasi saja.
Merujuk pada PMK 69/2013, besaran tarif kapitasi memiliki 2 jenis pembayaran, yaitu bagi puskesmas atau fasilitas kesehatanyang setara antara Rp.3000 – Rp.6000/orang/bulan. Sedangkan bagi RS Pratama, klinik pratama, praktek dokter, atau fasilitas yang setara  berkisar antara Rp.8000-Rp.10.000/orang/bulan. Banyak para dokter dan klinik melontarkan protes bahwa biaya kapitasi dianggap terlalu murah. Apakah protes yang diusung pihak para dokter tersebut benar? Untuk bisa menjawab pertanyaan ini maka kita harus memahami apa itu kapitasi dan bagaimana cara menghitung besaran biaya kapitasi tersebut. Tulisan berikut akan coba mejawab dan membahas pemahaman kapitasi dan cara melakukan konsep perhitungannya
Kapitasi
Merujuk pada 3 pola tarif pada PMK 13/2013, apakah perbedaannya yang mendasar. Menurut definisi yang dimaksud dengan tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Sedangkan Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kedua pola tarif tersebut dibayarkan untuk pelayanan tingkat pertama atau primer, sedangkan di pelayanan tingkat lanjut menggunakan INA-CBG’s. Yang dimaksud Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.
Kembali pada fokus bahasan kapitasi, maka kapitasi adalah cara pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan di muka dan yang besar biayanya telah ditentukkan dan tanpa terpengaruh oleh banyaknya output yang terjadi. Ilustrasinya adalah jika satu institusi, misalkan klinik D. Klinik D tersebut harus bertanggungjawab untuk 6000 peserta di suatu wilayah dan disepakati besarnya biaya kapitasi adalah Rp.8000/orang/bulan, maka klinik D tersebut akan menerima pembayaran setiap bulan di muka sebesar Rp.48juta, yang berasal dari 6000*8000. Jumlah uang tersebut dipergunakan untuk membayar biaya pelayanan kesehatan untuk 6000 peserta bila ada yang sakit. Untuk itu, pihak klinik harus menjaga agar peserta yang menjadi tanggungannya agar tidak banyak jatuh sakit agar biaya yang diterima masih tersisa banyak atau klinik tersebut mengalami kerugian.
Cara perhitungan kapitasi
Prinsip perhitungan metode kapitasi secara sederhana adalah unit cost per peserta diperoleh dari total cost dibagi dengan output (jumlah peserta). Total cost diperoleh dari rata-rata tarif praktek dokter di suatu daerah (hasil survei) dikalikan dengan perkiraan jumlah peserta yang jatuh sakit per bulan. Ilustrasinya adalah jika Klinik D memiliki tanggungjawab peserta sebanyak 6000 orang, sedangkan di daerah tersebut ada 4 orang dokter umum dengan tarif per satu kali kunjungan sebagai berikut: dokter H Rp.45.000; dokter J Rp 55.000; dokter K Rp.50.000; dokter L Rp.50.000 maka rata-rata biaya praktek dokter di daerah itu adalah Rp.50.000 per satu kali kunjungan termasuk obat. Dari hasil angka utilisasi PT. Askes diketahui jumlah mereka yang jatuh sakit dan pergi berobat ada sekitar 50-60 orang per 1000 penduduk per bulan, maka diperkirakan jumlah orang yang jatuh sakit dalam sebulan ada 360 orang. Dengan demikian, total biaya pengobatan yang harus dikeluarkan adalah Rp.50.000*360 orang = 18juta per bulan. Dikarenakan ini adalah prinsipnya asuransi sosial dan gotongroyong maka biaya Rp.18juta dibagi seluruh peserta (6000), maka setiap orang dikenakan biaya sebesar Rp.3.000. Biaya  ini adalah biaya kapitasi yang seharusnya dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak klinik.
Padahal faktanya BPJS telah sepakat membayar biaya kapitasi kepada pihak klinik sebesar Rp.8000/jiwa/bulan. Dengan demikian pihak klinik justru mendapatkan selisih bayar sebesar Rp.30juta (Rp.5000*6000). Dengan demikian, pihak klinik justru dibayar jauh lebih tinggi dibandingkan tarif yang berlaku di daerah tersebut. Namun, apabila pihak klinik tersebut tidak bisa menjaga kondisi kesehatan masyarakat yang menjadi tanggungjawabnya maka klinik tersebut bisa saja mengalami kerugian, misalkan masyarakatnya banyak yang jatuh sakit, yaitu rata-rata sebulan yang jatuh sakit ada sebanyak 170 per 1000 penduduk atau setara dengan 1020 orang per 6000 penduduk. Dengan demikian, klinik tersebut justru akan mengalami kerugian sebesar Rp.3juta per bulan (51juta-48juta).
Filosofi kapitasi
Dengan ilustrasi diatas maka pihak klinik harus menjaga agar masyarakat (peserta) jangan sampai jatuh sakit atau meminimalkan agar masyarakat tidak jatuh sakit. Semakin banyak peserta yang jatuh sakit maka semakin kecil selisih biaya kapitasi yang diterima oleh pihak klinik. Dengan model pembayaran seperti itu maka diharapkan akan tercipta kendali biaya dan kendali mutu layanan. Selain itu, diharapkan pihak dokter juga akan bersedia membuka praktek di tempat atau daerah pedesaan yang saat ini agak jarang tersedia dokter. Dengan demikian akan tercipta pemerataan pelayanan kesehatan antara daerah perkotaan dan pedesaan.
Kembali kepada pertanyaan protes para dokter/klinik diatas, apakah biaya kapitasi tersebut dianggap rendah? Jawabannya bisa ya dan tidak, jawaban TIDAK jika para institusi layanan primer bisa menjaga kondisi kesehatan masyarakatnya tidak banyak jatuh sakit (secara alamiah rata-rata kejadian sakit adalah 50-60 per 1000 penduduk per bulan). Untuk itu, upaya pencegahan dan promotif harus ditingkatkan dan digiatkan oleh pihak institusi layanan primer. YA, merugi bila kejadian sakit diatas 3 kali kejadian normal. Kondisi itu terjadi bila klinik hanya menunggu peserta jatuh sakit tanpa ada intervensi apapun untuk menjaga agar peserta jatuh sakit. Apalagi dari hasil Riskesda 2013 diketahui ada kecenderungan angka prevalensi kejadian sakit penyakit tidak menular (jantung, hipertensi, diabetes melitus, dsb) cenderung meningkat. Mereka yang sudah terkena penyakit tidak menular cenderung memerlukan pengobatan sepanjang hidupnya sehingga justru akan menjadi beban klinik tersebut. Kejadian penyakit tidak menular  dapat dikurangi dengan meminta individu/masyarakat agar melakukan upaya hidup sehat, seperti olahraga teratur, tidak merokok dan minum alkohol. Upaya pemberian informasi dan edukasi serta penyadaran pentingnya hidup sehat kepada seluruh peserta menjadi kunci agar intitusi pelayanan kesehatan primer tidak merugi.
