EFEKTIFITAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK
DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
Dian Anggraini
Mahasiswa Magister Kepemimpinan dan Manajemen dalam Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
Abstrak
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek legal perawat dalam melaksanakan peran dan fungsinya. Perubahan system dokumentasi disesuaikan dengan perkembangan system informasi, dimana system dokumentasi manual di alihkan dengan menggunakan system dokumentasi berbasis komputer. Manfaat dari dokumentasi elektronik diantaranya hemat waktu, biaya, dan keseragaman dalam pendokumentasian. Hambatan yang ditemukan dalam pelaksanaan dokumentasi elektronik yaitu karena kemampuan dan minat dalam aplikasi komputer atau elaktronik. Upaya untuk meningkatkan kemampuan dalam pelaksanaan dokumentasi elektronik yaitu dengan mengadakan pelatihan sebelum aplikasi dimulai dan evaluasi berkelanjutan.
Kata kunci: Dokumentasi, keperawatan, elektronik.
A. LATAR BELAKANG
Informatika dalam pelayanan kesehatan berkembang di tahun 1960-an dimulai dengan pengelolaan informasi keuangan yang terus berkembang sampai dengan aplikasi komputer untuk pelayanan kesehatan, dan di akhir tahun 1960 sistem informasi rumah sakit telah mengakses data tentang diagnosa serta informasi lain dalam rencana perawatan pasien (Sudaryanto & Purwati, 2008).
Saat ini informasi dan teknologi telah merambah ke semua aspek pelayanan kesehatan termasuk bidang keperawatan, dan perkembangannya sangat pesat dan menunjukkan luasnya cakupan pemanfaatannya di berbagai pelayanan. Informatika keperawatan apabila digunakan dengan tepat maka akan banyak memberikan manfaat untuk meningkatkan pelayanan keperawatan, dan teknologi yang digunakan, dan dapat mengurangi kerja dengan kertas, serta meningkatkan komunikasi dan menghemat waktu perawat (Sudaryanto & Irdawati, 2008).
Rumah sakit di negara maju telah menggunakan komputer dalam pendokumentasian asuhan keperawatan pasien. Sistem pencatatan dengan komputer pertama kali dilakukan di rumah sakit El Camino, California pada akhir tahun 1960, dimana pada masa itu komputer digunakan untuk mengolah data pasien selama dirawat di rumah sakit. Tahun 1970-an banyak pelayanan kesehatan mengembangkan Sistem Informasi Manajaemen (SIM) dengan komputerisasi. Tahun 1980-an dibuat software khusus keperawatan untuk mempermudah pendokumentasian yang di kenal dengan Computer-based Patient Record System (CPRS), dan microcomputer atau Personal Computer (PC) sehingga hal tersebut dapat mempermudah pendokumentasian perawat ataupun praktisi kesehatan lainnya (Craven & Hirnle dalam Setiawati, 2007).
Dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputerisasi belum banyak diterapkan di Indonesia, pada dasarnya dokumentasi keperawatan merupakan salah satu tugas dan tanggung jawab perawat, dimana segala sesuatu yang di tulis maupun di cetak yang berkaitan dengan perkembangan status kesehatan pasien. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dari aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Kelengkapan dokumentasi merupakan salah satu indicator mutu asuhan keperawatan yang di berikan.
Mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi oleh kualitas proses pemberian layanan kesehatan, sarana fisik, jenis tenaga yang tersedia, obat, alat kesehatan, sarana penunjang lainnya dan kompenasi yang di terima serta harapan masyarakat sebagai penerima layanan. Salah satu indikator pelayanan yang terbesar di pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah pelayanan keperawatan, dimana pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan jumlah sumber daya manusia 60-70 % di rumah sakit adalah tenaga perawat (Gilles, 2001).
Sistem informasi membantu perawat mengerjakan berbagai tugas pengambilan keputusan dengan Decision Support System (DSS), dimana DSS membantu membuat hubungan antara informasi yang didapat dari pasien literature pilihan tindakan berdasarkan integrasi system. Manfaat system komputerisasi lainnya dalam keperawatan yaitu meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien, mengolah data yang kompleks, dan dapat mengolah data-data dalam pelayanan kesehatan dengan tepat. Penggunaan komputerisasi didesain untuk menganalisa berbagai situasi yang ada, mengurangi biaya, dan menghemat waktu.
B. STUDI LITERATUR DAN KAJIAN JURNAL
1. Konsep dasar dokumentasi keperawatan elektronik
Perkembangan teknologi kesehatan terus berubah dan berkembang, tidak terkecuali di lingkungan keperawatan, dimana perawat membuat inovasi untuk beradaptasi dengan perubahan ini dengan memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan yang kompleks. Perubahan dari dokumentasi kertas ke dokumentasi elektronik adalah salah satu perubahan teknologi yang memiliki dampak yang signifikan bagi profesi keperawatan dan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan. Metode dokumentasi dapat membantu perawat dalam menangani masalah yang terjadi sebagai akibat dari dokumentasi manual. Hal ini juga dapat meningkatkan ketepatan dan kelengkapan informasi pasien dan meningkatkan ketersediaan asuhan keperawatan yang berkualitas.
Meskipun dokumentasi elektronik bermanfaat, namun ada hambatan yang menghambat pelaksanaan sistem dokumentasi terkomputerisasi. Agar berhasil melaksanakan penerapan dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi, perawat harus mampu mengidentifikasi dan mengatasi tantangan ini.
Dokumentasi klinis elektronik, juga dikenal sebagai dokumentasi komputerisasi atau dokumentasi berbasis komputer adalah sistem informasi elektronik yang digunakan oleh perawat dan profesional kesehatan lainnya untuk secara sistematis mendokumentasikan informasi klinis yang berhubungan dengan kesehatan individu. Dalam pengaturan praktik, pengumpulan informasi biasanya disebut sebagai kesehatan elektronik pasien atau rekam medis. Informasi yang terkandung dalam file ini termasuk, tidak terbatas pada data penilaian, order obat, intervensi klinis, rencana perawatan, konsultasi, sejarah keperawatan, data laboratorium, dan hasil klien. Catatan ini juga digunakan untuk memfasilitasi komunikasi terstruktur antara perawat dan anggota lain dari tim perawatan kesehatan, dan untuk mempromosikan pemberian perawatan berkualitas. Menurut Asosiasi Perawat Terdaftar dari Newfoundland dan Labrador (2010), baik elektronik maupun dokumentasi manual merupakan komponen integral dari asuhan keperawatan, namun transisi dari kertas ke dokumentasi elektronik berdampak signifikan untuk klien, perawat, dan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan. Pelaksanaan proyek dokumentasi elektronik ini dapat mengatasi berbagai masalah yang dialami oleh perawat dalam pengaturan praktek dan sangat membantu mereka dalam memenuhi tujuan profesional dan standar organisasi (Oroviogoicoechea et al, 2010;. Pfortmiller et al, 2011.).
2. Kajian Jurnal
Hasil kajian jurnal yang berjudul “electronic nurse documentation as a strategy to improve quality of patient” oleh Kalley, Brandon, dan Docherty (2011) menunjukan hasil bahwa dokumentasi kesehatan elektronik diharapkan dapat meningkatkan kualitas perawatan di rawat inap, dimana perawat menggunakan sumber dokumentasi elektronik menjadi sangat relevan karena perawat mendapatkan sebagian besar informasi pasien yang diperlukan, dalam penelitian ini menggunakan review interaktif literatur yang menguji hubungan antara dokumentasi keperawatan elektronik dengan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat inap. Kualitas pelayanan ini digunakan untuk mengatur kebenaran semua literatur untuk di evaluasi. Sampai saat ini, penggunaan elektronic dokumentasi keperawatan untuk meningkatkan hasil pasien masih belum jelas, sehingga perlu penelitian lanjut untuk menyelidiki interaksi antara perawat dengan penyedia dokumentasi keperawatan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada pasien, dimana interaksi sehari-hari perawatan dengan system dokumentasi keperawatan serta dampaknya terhadap kualitas pelayanan. Perawat yang kesulitan dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan elektronik akan mengurangi waktu yang ada untuk perawatan, karena waktu hanya dihabiskan untuk mendokumentasikan elektronik daripada format kertas, hal tersebut senada dengan penelitian Poissant, et al (2005) bahwa penggunaan Elektronik Health Records (HER) salah satu yang menjadi hambatan dalam pelaksanaannya adalah tidak efisiensi waktu, akan tetapi manfaat lain yaitu penghematan waktu dalam kegiatan lain seperti mengakses grafik pasien dan mempertahankan bentuk laporan pasien yang baku.
Mayoritas perawatan rumah sakit di Amerika saat ini telah menerapkan system pendokumentasian asuhan keperawatan elektronik namun ada juga yang masih menggunakan kertas dalam pendokumentasian keperawatan untuk bertukar informasi pasien untuk perawatan berkualitas. Penerapan dokumentasi keperawatan elektronik diharapkan terjadi peningkatan kualitas pelayanan, namun sejauh mana dokumentasi keperawatan elektronik meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien rawat inap masih belum diketahui, sebagian karena kurangnya ditemukan hasil yang efektif.
Menurut Hayrinen, Laminintakaren, & Sarananto (2010) mengungkapkan bahwa dokumentasi keperawatan elektronik cocok untuk perawatan pasien dalam rencana asuhan keperawatan, namun harus di tunjang kemampuan perawat dalam mengakses system pendokumentasian perawatan pasien sesuai dengan proses keperawatan dengan mengikuti pelatihan. Hal tersebut didukung oleh hasil penelitian Ammenwerth, et al (2011) bahwa kualitas pengolahan informasi dalam keperawatan secara signifikan meningkat setelah pengenalan/pelatihan sistem informasi keperawatan berbasis computer, hasilnya menunjukkan peningkatan dukungan selama anamnesis pasien dan perawatan perencanaan, ketersediaan tinggi dan kelengkapan dokumentasi keperawatan, baik evaluasi pasien, lebih mudah dibaca dari dokumentasi keperawatan, pengurangan duplikat dokumentasi, menyediakan daftar tugas dan daftar periksa lebih jelas, dan lebih baik untuk perlindungan diri dari peraturan hukum.
Berdasarkan hasil penelitian viitanen, et al (2011) menunjukkan bahwa masalah kegunaan dokumentasi elektronik dapat memiliki efek yang signifikan tidak hanya pada praktek dokumentasi perawat tetapi juga proses perawatan itu sendiri. Hal ini pada gilirannya dapat memiliki efek yang kuat pada perawatan pasien dan juga mencerminkan dalam beberapa cara sikap yang lebih umum dari profesional kesehatan sehubungan dengan penggunaan sistem informasi. Selain itu, sistem ENR tampaknya mendukung masalah penyimpanan data dan dokumentasi daripada memfasilitasi komunikasi dan kolaborasi antara petugas kesehatan. Temuan penelitian menekankan perlunya kesesuaian antara praktek keperawatan dan sistem dokumentasi, dan menunjukkan perlunya perbaikan besar pada tingkat desain interaktif dan user. Hasil kualitatif dan kriteria kegunaan yang kami dapatkan, dapat digunakan untuk memandu pengembangan lebih lanjut dari sistem ENR, khususnya penentuan kebutuhan pengguna dan desain ulang konseptual solusi dokumentasi keperawatan elektronik.
Menurut Bobak dalam Payne, S. (2012) untuk menanamkan keyakinan pada perawat bahwa dokumentasi elektronik akan memudahkan akses, informasi yang akurat dan komprehensif klinis maka perlu di kaji terhadap pengalaman sebelumnya dengan komputer, dan sikap positif terhadap komputerisasi. Kekuatan pendorong potensial lainnya termasuk: pelatihan yang memadai, manajemen yang mendukung, keinginan untuk memperluas pengetahuan pribadi, sumber daya keuangan yang memadai, dan budaya organisasi yang positif, dalam hal ini pelaksanaan dokumentasi klinis elektronik sangat penting untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Kerangka teori kurt Lewin (teori berubah) dapat digunakan untuk membantu perawat untuk mengelola perubahan dan berhasil menerapkan dokumentasi elektronik dalam pengaturan praktek.
C. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
1. Kesimpulan
Perkembangan keperawatan mengikuti perkembangan ilmu dan tekhnologi, selaras dengan system pendokumentasian, dimana dokumentasi dengan format kertas akan di alihkan menjadi komputerisasi. Sejalan perkembangan informasi telah dibuat dan di rancang system pendokumentasian yang bertujuan untuk mempermudah proses dokumentasi, mempersingkat waktu, menghemat biaya, dan mempunyai waktu lebih banyak berinteraksi dengan pasien.
Kendala yang ditemukan dalam pelaksanaan pendokumentasian elektronik dari beberapa penelitian bahwasanya kurang minatnya dan kurang keahlian dalam mengoperasionalkan system, sehingga perawat merasakan kesulitan atau hambatan melakukan system pendokumentasian keperawatan.
2. Rekomendasi
Untuk meningkatkan kemampuan dan keahlian perawat dalam aplikasi system pendokumentasian elektronik yaitu dengan melakukan pelatihan dan evaluasi dalam pelaksanaannya.
Daftar pustaka
Ammenwerth, et al. (2001). Randomized evaluation of a computer based-nursing documentation system. NCBI, 40 (2), 8-61. Di unduh tanggal 20 Oktober 2014 dari www.ncbi.nlm.com.
Gillies, D.A. (2001). Nursing management a system approach. WB: saunders company
Kathy, viviene, Krugman, &Kathleen. (2006). Evaluation the impact of computerized clinical documentation. Computer Informatic Nursing, 23 (33), 132-138
Kelley, T, Brandon, DH, Docherty, SZ. (2011). Electronic nursing documentation as a strategiy to improve quality of patient care. Journal of nursing scholarship, 432, 154-162. Di unduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari www.ncbi.nlm.gov
Payne, S. (2013). The implementation of electronic clinical documentation. Canadian Journal of nursing informatics. Diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari www.cjni.net/journal.com
Poissant L, Pareira J, Tamblyn R, & kKowasumi Y. (2005). The impact of electronic health records on time efficiency of physicians and nurses: a systematic review. US National library of Medicine., 12 (5), 16-50. Diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari www.ncbi.nlm.nih.gov
Setiawati. (2007). Analisis kinerja produk system informasi asuhan keperawatan (SIMBAK) dan pengaruhnya terhadap tingkat kepuasan. Diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari http://pilnas.ristek.go.id
Sudaryanto & Irdawati. (2008). Pemanfatan tekhnologi dalam pelayanan kesehatan. Modul seminar nasional informatika UPN “Veteran”. Diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari www.publikasiilmiah.ums.ac.id
Sudaryanto & Purwanti. (2008). Telehealth dalam pelayanan keperawatan. Berita ilmu keperawatan, 1 (1), 47-50. Diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari www.publikasiilmiah.ums.ac.id
Viitanen, J, Nykanen, P, & Kuusisto. (2011). Evaluation of usability of electronic nursing documentation. Diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014 dari www.ihe-online.com
