Pertanyaan:
Boleh kah pakai BPJS empat hari berturut-turut untuk berobat & kontrol?
Tanggapan:
Ini sekilas sederhana, tapi dalam maknanya dan luas implikasinya. Bagi RS juga berisiko. Bisa terjadi, pasien merasa "nyaman", tapi RS menjadi "tidak aman".
Dalam konsep rujukan, dari PPK 1 dirujuk ke RS. Bila diperlukan pemeriksaan lebih dari 1 Dokter Spesialis, maka ada dua kondisi. Ada yang disebut "rujukan internal". Artinya dari satu Dokter Spesialis ke Dokter spesialis lain. Untuk hal seperti ini, TIDAK bisa diajukan klaim double. Hanya boleh diajukan sebagai satu klaim saja.
Kalau sampai RS mengajukan klaim lebih dari satu, dengan alasan "pemeriksaan oleh lebih dari satu Dokter Spesialis", maka risikonya akan dianggap sengaja mencari untung.
Apa batasannya? Batasannya adalah satu episode. Sejak pasien datang, mendaftar, dilayani oleh Dokter, ditambah pemeriksaan laboratorium, radiologi maupun tidak disertai, kemudian ditegakkan diagnosisnya, ditetapkan terapinya. Itulah satu episode.
Satu episode itu adalah satu klaim.
Kalau dalam penegakan diagnosis itu perlu pemeriksaan Dokter Spesialis lain, maka tetap satu episode satu klaim. Mau berapa jumlah Dokter Spesialisnya, ya tetap satu episode satu klaim.
Itu yang disebut Rujukan Internal. Tetapi sebenarnya memang ada kondisi yang mengharuskan pasien menjalani pemeriksaan dari awal sampai dapat terapi, oleh lebih dari satu Dokter Spesialis. Misalnya memang ada kompleksitas penyakit yang diderita. Maka perlu penanganan lebih dari 1 Dokter. Bisa saja prosesnya lebih dari satu hari. Bisa sampai beberapa hari. TAPI tetap SATU episode SATU klaim.
Pada kondisi kedua inilah, dapat terjadi harus kontrol ke lebih dari satu Klinik Spesialis. Akibatnya bisa terjadi harus ke RS lebih dari satu hari bertuturut-turut.
Tetapi menghadapi kondisi kedua ini yang sering terjadi salah paham dengan BPJSK. RS harus dapat membuktikan bahwa benar-benar memang "kontrol berturut-turut" itu karena kondisi pasien. Harus dibuktikan bahwa itu bukan karena RS sengaja "memperbanyak episode memperbanyak klaim".
Menjernihkan duduk masalah ini yang tidak mudah. Lebih sering RS akhirnya pilih menyerah. Karena ada masa kadaluarsa klaim. Padahal kenyataannya memang ada pasien yang kasusnya multi masalah.
