Tunggakan klaim sering menjadi titik perdebatan dalam pelaksanaan JKN, terutama dari isi Faskes, Nakes dan BPJSK. Tentu saja ujungnya nanti akan sampai ke pemerintah sebagai regulator.
Ungkapan "BPJS menunggak klaim" relatif sering terdengar, bahkan dituliskan sebagai judul berita di media cetak, media online atau running-text di televisi. Ungkapan ini memicu perdebatan. Yang paling sering tersampaikan: RS merasa BPJSK menunggak sekian rupiah (dari ratusan juta sampai ratusan M), sementara BPJSK mengatakan "kami suday bayar". Jadilah ramai.
Dalam alur yang wajar dan baku, setelah selesainya pelayanan dalam satu bulan, kemudian RS menyusun dan mengajukan berkas klaim. Dalam regulasi JKN, yang disepakati bahwa pelayanan bulan ke N diajukan berkas klaimnya pada tanggal 10 bulan berikutnya (N+1). Untuk mudahnya disebut Total Berkas Klaim yang Diajukan (TBK)
Pekerjaan menyusun berkas klaim ini, dilakukan oleh pihak RS dengan menyertakan proses verifikasi internal oleh stafnya. Untuk mudahnya, disebut VI. Selanjutnya, berkas klaim diserahkan untuk diverifikasi oleh verifikator eksternal dari BPJSK. Untuk mudahnya disebut VE.
Setelah proses verifikasi oleh VE, sebagian berkas langsung disetujui. Untuk mudahnya disebut Total Klaim Terverifikasi (verified claim, mudahnya disebut TKV). Sebagian lagi dikembalikan ke RS untuk diperbaiki yang lazim disebut dilakukan Umpan Balik (UBK). Terhadap klaim yang di-umpan balik-kan ini, RS melakukan perbaikan, kembali diajukan ke VE. Proses ini bisa terjadi beberapa kali bolak-balik. Bila lancar, maka kemudian statusnya masuk dalam TKV.
Sekitar tanggal 25, disepakatilah berapa klaim yang sudah masuk kategori TKV. Lazim sehari-hari disebut "tarikan". Artinya menarik kumpulan klaim yang sudah kategori TKV. Dari kumpulan klaim itu disusun Berita Acara (BA) ditanda tangani kedua pihak RS dan VE, kemudian diajukan Form Pengajuan Klaim (FPK) sebagai dasar pencairan.
Dalam regulasi JKN, BPJSK memiliki waktu selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah terbitnya FPK untuk mencairkan klaim yang telah disepakati dalam BA dan diajukan dalam FPK. Selama fase menunggu sampai selambat-lambatnya 15 hari kerja inilah disebut sebagai "Outstanding claim".
Karena BA biasanya pada tanggal sekitar tanggal 25 bulan N+1 maka pencairan klaim biasanya sekitar pekan kedua bulan N+2. Setelah itu RS mengolahnya dalam sistem keuangan, untuk kemudian dibagi sebagai jasa pelayanan pada sekitar akhir bulan N+2 atau awal bulan N+3. Ini yang sering menimbulkan keluhan ketika belum dipahami alurnya: kapan kami terima jasa?
Terhadap klaim yang masih belum masuk kategori TKV saat ditanda tanganinya BA, misalnya masih belum selesai proses UBK tadi, maka menjadi "pending claim". Lazimya, proses itu akan terus berjalan, meski sudah melewati tanggal disepakatinya BA. Kemudian diajukan lagi bersama-sama dengan pengajuan berkas pada bulan selanjutnya, artinya masuk menjadi TBK bulan berikutnya.
Bila ternyata setelah proses UBK beberapa kali tetap tidak bisa masuk kategori TKV, maka berarti terjadi perbedaan pendapat. Kondisi ini yang kemudian disebut "Dispute Claim". Terhadap dispute klaim ini, dilakukan jalan melakui TKMKB dan Tim Pertimbangan Klinis (uraian tersendiri).
Sampai di sini, perbedaan pendapat antar pihak RS dan BPJSK mulai timbul. Pihak RS cenderung menghitung TBK sebagai dasar perhitungan keuangannya. Secara sederhana wajar, karena RS merasa telah memberikan pelayanan, tinggal menerima penggantian biayanya. Tapi beda dari sisi BPJSK: mereka menghitung yang benar-benar dipertanggung jawabkan secara keuangan.
