Pengertian Rekam Medis
      Rekam medis, sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022, merupakan dokumen yang mencakup informasi tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan medis, pengobatan, serta berbagai layanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis tidak hanya berfungsi sebagai catatan penting guna menjamin kontinuitas pelayanan medis, tetapi juga memiliki peran sebagai dokumen hukum yang sah apabila terjadi sengketa atau permasalahan medis.
Adapun fungsi utama dari rekam medis meliputi:
- Dokumentasi medis: Mencatat seluruh proses dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien.
- Sumber informasi klinis: Memberikan data yang dibutuhkan oleh tenaga kesehatan dalam pengambilan keputusan medis.
- Alat bukti hukum: Berperan sebagai dokumen pendukung dalam proses hukum jika terjadi tuntutan atau kasus medis. (Wijaya, 2025)
Sejarah Rekam Medis
      Pada awalnya, rekam medis disusun secara manual menggunakan lembaran kertas. Namun, seiring memasuki abad ke-21 dan perkembangan pesat teknologi informasi, metode manual tersebut menjadi kurang efisien. Untuk meningkatkan efektivitas, efisiensi, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan kepada pasien, rekam medis perlu didukung oleh teknologi. Salah satu bentuk inovasi teknologi informasi di bidang kesehatan yang sejalan dengan era globalisasi adalah penerapan rekam medis elektronik.
      Rumah Sakit Latter Day Saints menjadi pelopor penggunaan rekam medis elektronik di Amerika Serikat pada tahun 1967, dengan memanfaatkan perangkat lunak Health Evaluation Through Logical Programming (HELP). Kemudian, pada tahun 1985, sistem penjadwalan pasien bernama Cadence mulai diperkenalkan. Selanjutnya, pada tahun 1988, pemerintah Amerika Serikat menginvestasikan dana sebesar $1,02 miliar kepada Science Application International Corporation untuk mengembangkan Composite Health Care System yang ditujukan bagi masyarakat dan fasilitas kesehatan militer di luar negeri (Oconus). Sistem ini kemudian menjadi dasar pengembangan rekam medis elektronik di Departemen Pertahanan.
Pada tahun 1992, Epic Care diperkenalkan sebagai platform rekam medis elektronik pertama yang berjalan di sistem operasi Windows. Kemudian, pada tahun 2004, Presiden Bush berkomitmen untuk menyediakan akses rekam medis elektronik bagi seluruh masyarakat Amerika dalam beberapa dekade mendatang. Ketika Presiden Obama menjabat, ia mendukung penuh penerapan sistem rekam medis elektronik nasional yang direncanakan terealisasi pada tahun 2014. Penggunaan rekam medis elektronik oleh dokter mengalami peningkatan signifikan, dari 18% pada tahun 2001 menjadi 57% pada tahun 2011. Pada tahun 2013, tercatat bahwa 72% dokter telah menggunakan tablet untuk mengakses rekam medis elektronik. Hingga tahun 2017, sistem ini telah tersedia secara luas. Perkembangan ini mengarah pada implementasi Computerized Physician Order Entry (CPOE) jika diterapkan dalam satu fasilitas layanan kesehatan, dan Computerized Provider Order Entry (CPOE) jika diterapkan di berbagai tempat secara terpisah Orien (2024).
      Menurut Ningsih dalam penelitian Orien (2024) Rekam medis berperan sebagai dokumen penting dalam mencatat setiap kunjungan pasien. Di sejumlah negara dengan pendapatan menengah hingga tinggi, sistem pencatatan kesehatan elektronik telah diterapkan untuk merekam kondisi kesehatan pasien. Di Indonesia sendiri, penerapan catatan kesehatan elektronik mulai mengalami pembaruan, ditandai dengan diterbitkannya peraturan terbaru dari Menteri Kesehatan yang mewajibkan penggunaan rekam medis elektronik.
Rekam Medis Elektronik
      Rekam Medik Elektronik (RME) juga dapat diartikan sebagai sebuah sistem aplikasi yang mencakup penyimpanan data klinis, sistem pendukung keputusan klinis, standarisasi istilah medis, pencatatan data secara digital, serta dokumentasi medis dan farmasi. RME memberikan manfaat bagi tenaga medis dalam mencatat, memantau, dan mengelola layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit. Secara hukum, data yang tercatat dalam RME merupakan dokumen resmi yang mencerminkan layanan medis yang telah diberikan kepada pasien, dan rumah sakit memiliki kewenangan untuk menyimpan data tersebut. Namun, data tersebut menjadi tidak sah secara hukum jika disalahgunakan oleh pihak rumah sakit untuk tujuan yang tidak berkaitan dengan pelayanan kesehatan pasien (Handiwidjojo, 2023).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022, Rekam Medis Elektronik didefinisikan sebagai dokumen yang memuat data identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis, serta layanan lain yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan sistem berbasis elektronik. Penyelenggaraan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan dimulai sejak pasien datang, menerima pengobatan, sampai pasien pulang (Marzuki, 2024).
