line-height:normal"> mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:IN">Tidak perlu
menelaah kejanggalan proses hukum, dimana surat edaran Mahkamah Agung mengenai
pengabulan permohonan kasasi, melebihi otoritas Undang-Undang yang mengatakan
bahwa kasus bebas murni tidak dapat di kasasi (surat edaran mengalahkan
undang-undang). Dengan kata lain, jelas kasus ini cacat hukum. Namun kali ini
saya ingin menelaah lebih dalam lagi, bukan dari sisi kecacatan hukum. Apalagi
MKDKI sudah dilangkahi dalam penanganan kasus ini.
Saya punya uneg-uneg lain yang ingin saya sampaikan. Hal ini mengenai sorotan
kasus dr. Ayu dkk yang dianggap melakukan malpraktik yang menyebabkan
meninggalnya pasien alm. Ny. Julia Fransisca M.
Mohon maaf bila ada salah kata.
Kronologis secara singkat:
1. Pasien dirujuk dari puskesmas karena mengalami ketuban pecah dini serta
adanya riwayat persalinan sebelumnya dengan vakum. Ybs sedang hamil anak kedua.
Sesuai dengan pemeriksaan awal, maka diputuskan oleh tim dokter tidak ada
kotraindikasi/hal-hal yang memberatkan untuk dilaksanakan persalinan secara
normal/pervaginam. Ketuban pecah dini memang bukan merupakan penghalang
persalinan normal.
2. Pasien datang di rumah sakit dalam keadaan baik, bukaan dua (pembukaan jalan
lahir dua jari). Pasien diobservasi di ruang persalinan hingga bukaan lengkap
(fase ini dinamakan Kala 1 persalinan), dan pada saat bukaan lengkap, pasien
dipimpin untuk mengejan (dinamakan Kala 2 persalinan).
3. Pada saat kala 2 persalinan, janin ternyata tidak turun walaupun bukaan
sudah lengkap (kemungkinan paling sering karena ibu tidak kuat mengejan, atau
ada lilitan tali pusat) mengenai penyebab tidak turunnya janin ini saya belum
mendapatkan penyebab pasti nya. Pada saat inilah timbul kegawatan janin, dimana
janin kekurangan oksigen karena kemungkinan tali pusat terjepit di jalan lahir
(sekali lagi, ini hanya kemungkinan yang bisa terjadi).
4. Karena letak janin masih tinggi di atas lubang kelahiran, maka tidak dapat
dilakukan penarikan dari luar menggunakan vakum, sehingga tim dokter memutuskan
untuk melakukan tindakan sectio caesarian, atas perintah dari dokter spesialis,
atau dokter konsulen dari dr. Ayu dkk.
5. Dari sumber yang saya peroleh, pada saat ini keluarga sedang tidak ada di
lokasi, sehingga kemungkinan besar informasi yang diberikan oleh dokter
langsung dibicarakan langsung kepada pasien.
6. Ada yang menyatakan bahwa pasien tidak dapat menandatangani surat
persetujuan informed consent tindakan oprasi sectio caesarian karena pasien
sangat kesakitan (kala dua persalinan memang secara normal sangat terasa
menyakitkan), dan pada kasus ini, katanya tanda-tangan pasien dipalsukan (saya
tidak dapat memastikan mengenai hal ini, dan akan saya bahas lebih lanjut di
bawah).
7. Sectio caesarian dilakukan, masalah pembiusan, saya tidak tahu siapa yang
melakukannya, apakah penata anestesi, ataukah dokter anestesinya langsung.
8. Pada saat memulai operasi, dr. Ayu dkk kaget saat melihat sayatan pertama
keluar darah hitam, pertanda pasien (si ibu) sudah kekurangan oksigen. Ini
menurut saya juga menjadi faktor kontribusi timbulnya gawat janin (janin
kekurangan oksigen) karena oksigen janin berasal dari darah ibu yang sudah
kekurangan oksigen. Belakangan diketahui penyebab kekurangan oksigen si ibu
adalah akibat sumbatan udara di dalam sirkulasi pembuluh dari (air embolism)
tepatnya di bilik jantung kanan pasien.
9. Tidak mungkin operasi dihentikan pada saat ini, sehingga tindakan
diselesaikan dan bayi dapat dikeluarkan dengan selamat, dan hidup.
10. Pasien selesai di operasi, masih hidup, namun dengan kondisi yang melemah.
Beberapa saat kemudian pasien meninggal.
Saya ingin membahas beberapa kejanggalan dalam kasus ini, terutama sebab
kematian, dan orang-orang yang bertanggung jawab di dalamnya.
1. Mengenai informed consent (lembar persetujuan tindakan) kronologis nomor 5.
Dalam ilmu kedokteran, walaupun pasien berhak menentukan apa dia bersedia
dilakukan tindakan medis kepadanya atau tidak, namun hal itu tidak berlaku
apabila pasien dalam keadaan yang tidak kooperatif dan dalam keadaan emergency.
Dokter diperbolehkan melakukan tindakan medis apapun pada saat emergency untuk
menyelamatkan nyawa pasien walaupun pasien tidak dapat menandatangani informed
consent dan keluarga tentunya tidak ada di tempat atau sulit dihubungi. Hal ini
adalah berdasarkan prinsip Non Maleficience (tidak merugikan pasien) dimana
apabila dokter tidak segera melakukan tindakan yang perlu, maka dikhawatirkan
pasien dapat kehilangan nyawa atau terjadi komplikasi yang parah. Informed
consent tidak berada paling atas! Nyawa jauh lebih diutamakan dalam pengambilan
keputusan tindakan kedokteran.
2. Mengenai penyebab kematian (air embolism/emboli udara/sumbatan udara di
dalam pembuluh darah)
Penyebab kematian berdasarkan otopsi yang dilakukan oleh tim dokter forensik
yang menangani kasus ini, bahwa ditemukan sumbatan udara di bilik jantung kanan
(yang tentu merupakan bagian dari sistem sirkulasi pembuluh darah).
Tidak semua sumbatan/emboli bisa menyebabkan kematian. Berdasarkan sumber
Jurnal Anestesiologi tahun 2007 "Diagnosis and Treatment of Vascular Air
Embolism" (Diagnosis dan terapi dari emboli udara di vaskuler), emboli
udara yang mematikan adalah berjumlah 200-300 ml. Bahkan tubuh memiliki
mekanisme kompensasi yang cukup apabila terdapat emboli udara hingga berjumlah
100cc saja, dengan kata lain sumbatan udara tidak pasti menyebabkan pasien
meninggal kalau jumlahnya hanya sedikit. Jumlah 200-300cc ini bila disetarakan
ukuran rumah tangga adalah satu gelas penuh.
Pertanyaannya? dari mana, dan apa yang menyebabkan sebegitu banyak udara bisa
masuk kedalam pembuluh darah?
Berdasarkan jurnal di atas, prosedur persalinan dan tindakan sectio caesarian,
bahkan kejadian ketuban pecah dini tidak akan mungkin menyebabkan masuknya
sejumlah besar udara ke dalam pembuluh darah. Penyebab terjadinya emboli udara
ini berdasarkan jurnal tersebut antara lain: prosedur oprasi saraf dengan
posisi duduk, atau prosedur kateterisasi (masuknya saluran) ke aliran
vena/arteri yang memungkinkan adanya kontaminan berupa udara yang masuk ke
dalam pembuluh darah. Apabila dilihat dari prosedur tindakan sectio caesarian
ataupun prosedur persalinan normal pada almarhumah, maka satu-satunya
kemungkinan masuknya udara adalah melalui selang infus. Kemudian yang jadi
pertanyaan dan sampai saat ini saya tidak temukan jawabannya adalah, apakah
mungkin keterlambatan pergantian botol infus yang sudah kosong bisa menyebabkan
masuknya sejumlah besar udara ke dalam pembuluh darah? Dan saya rasa jawabannya
bisa ya, bisa tidak. Plabot(botol) infus memiliki volume total sekitar 600ml,
dan total volume cairan yang dimilikiadalah 500cc. Apabila 500cc ini telah
masuk semuanya ke dalam pembuluh darah, menyisakan botol infus yang gepeng
karena tekanan negatif di dalamnya, dan terkekan oleh tekanan atmosfer. Ada
sedikit kemungkinan bahwa ada sejumlah udara yang dapat masuk ke pembuluh darah
apabila terjadi keterlambatan penggantian cairan infus. Namun saya rasa untuk
mencapai volume udara 100cc, botol infus yang sudah gepeng itu harus diremas
sekuat tenaga untuk mengeluarkan semua udara yang terkandung di dalamnya, untuk
dapat masuk ke dalam pembuluh darah! Nah, apakah mungkin hal ini terjadi?
Apakah ada seseorang di dekat almarhumah yang dengan sengaja meremas-remas
plabot infus yang sudah kosong itu sehingga sejumlah udara sekitar 100cc yang
terkandung di dalamnya masuk ke pembuluh darah, dan apa tujuannya? Pun apabila
ia berhasil, ia masih harus menambah sekitar 100cc udara lagi untuk dapat
dimasukkan ke dalam pembuluh darah almarhumah untuk dapat menyebabkan kematian
pasien.
Di titik inilah saya menemukan ada yang aneh dalam proses/penyebab kematian
pasien. Emboli udara amat sangat jarang terjadi, apalagi dalam situasi
persalinan. Harus ada sebuah mekanisme yang memungkinkan masuknya udara
sebanyak sekitar satu gelas es teh yang biasa anda minum untuk dapat menyebabkan
pasien Ny. Julia Fransisca ini meninggal. Apakah ada yang bisa menjelaskan
kemungkinan-kemungkinan yang dapat menjadi penyebab kematian pasien tersebut?
Siapakah yang bertanggung jawab atas masuknya sejumlah udara ini?
dr. Ayu didakwa lalai menyebabkan kematian akibat tindakan operasi yang
dilakukan sehingga menyebabkan emboli udara yang terjadi pada pasien, itu kata
MA. Salah satu bukti bahwa keterbatasan ilmu seseorang, yang mencoba menghakimi
profesi lain dengan keilmuan yang kompleks.
Kemudian, apabila memang kita terima penjelasan, bahwa emboli udara bisa
terjadi pada keadaan keterlembatan pergantian infus, sehingga disimpulkan botol
infus kosong yang terpasang pada pasien bisa menyebabkan 200-300cc udara masuk
ke dalam pembuluh darah tanpa harus diremas-remas, maka kita harus telaah lebih
dalam, siapakah yang bertugas memonitor cairan infus dan bertanggung jawab
mengganti infus.
Pertanyaannya menjadi, apakah dokter ayu harus memonitor sendiri cairan infus
yang terpasang di pasien?Apakah seorang dokterlah yang wajib mengganti cairan
infus saat cairan infus pada pasien habis?
Di rumah sakit ada sistem pendelegasian tugas, observasi di ruang persalinan
biasanya dilakukan oleh para bidan, dimana tugas bidan biasanya adalah membantu
persalinan secara normal, dan memonitor/observasi pasien, termasuk di dalamnya
adalah memonitor cairan infus, dan menggantinya apabila sudah habis, tentunya
jenis cairan ditentukan oleh dokter yang merawat. Dan tentunya tidak mungkin
seorang dokter harus keliling bangsal, atau ruang persalinan untuk memonitor
seluruh pasien yang terpasang infus dan mengganti infusnya apabila sudah habis.
Itu bukan tugas dokter.
Ada beberapa hal lagi yang menggelitik benak saya...
Keselamatan pasien di medan operasi bukan hanya berada di tanggung jawab dokter
operator saja (dalam hal ini dokter kandungan), namun juga tanggung jawab
dokter anestesi. Dokter anestesi memiliki kewenangan, dan tanggung jawab dalam
menjaga kestabilan hemodinamik pasien selama dokter operator melakukan tindakan
operasi. Ini memang tugas seorang dokter anestesi untuk memberikan ketenangan
bagi operator dalam menjalankan tugasnya melakukan tindakan oprasi kepada
pasien tanpa harus memikirkan kestabilan hemodinamik(sirkulasi darah,
pernafasan, dan lain). Lantas, mengapa yang diutak-utik hanya dokter kandungan
saja sebagai operatornya pada saat pasiennya tidak selamat?
Namun saya mengira, dokter anestesi pun akan sangat kesulitan jika menghadapi
pasien dengan emboli udara di medan oprasi yang sudah terlanjur terjadi tanpa
bisa dideteksi sebelumnya. Sehingga di sini saya simpulkan, kedua dokter, baik
operator (dokter ayu) maupun dokter anestesi keduanya akan sangat kesulitan
menyelamatkan nyawa pasien, karena ada emboli udara yang masif yang terjadi di
dalam tubuh pasien.Hal berikutnya yaitu, mengapa pihak
Rumah Sakit tidak dimintai pertanggung-jawaban mengenai hal ini? Jika memang
benar penyebab kematiannya adalah emboli udara, dan jika memang itu akibat
kurangnya pengawasan terhadap pasien, tentunya harus dilihat kebijakan yang
ditelurkan oleh manajemen rumah sakit. Siapakah yang berkewajiban melakukan
observasi pasien dalam persalinan? Siapakah yang berkewajiban mengontrol cairan
infus? Siapakah yang berkewajiban mengganti cairan infus? Apakah hal tersebut
sudah diatur dalam Standar Prosedur Operasional yang ditetapkan oleh direktur
rumah sakit?Apakah ada kebijakan-kebijakan direktur yang mengatur hal-hal
tersebut di atas? Bila sudah diatur dengan baik, ada kebijakan, ada SPO, maka
yang dapat disalahkan tentunya adalah orang yang berkewajiban yang diatur dalam
SPO tersebut, tapi orang tersebut tidak melaksanakan tugasnya dengan
baik. Namun apabila hal tersebut belum diatur dalam kebijakan rumah sakit, atau
tidak ada SPO nya, maka seharusnya Rumah Sakit wajib bertanggung jawab atas hal
ini.
Menanggapi kronologis nomor 6.
Mengenai isu-isu tanda-tangan palsu, berikut adalah yang terjadi:
Pada saat timbul kejadian gawat janin, keluarga pasien tidak ada yang dapat
dimintai tanda-tangan. Akhirnya lembar informed consent ditanda-tangani oleh
pasien. Pasien terebut sedang berada dalam persalinan kala dua, yang mana
keadaan ini rasanya mulas dan nyeri sekali. Ada yang mengibaratkan, nyerinya
seperti patah tulang di beberapa tempat sekaligus! Dapat dibayangkan, tanda
tangan pasien yang dibuat oleh pasien tersebut yang sedang merasakan kesakitan
yang amat sangat tentunya tidak sama dengan tanda tangan yang dibuat pada saat
pasien tidak merasa kesakitan. Namun lantas hal ini dijadikan alasan, bahwa
ketidaksamaan tanda-tangan pasien pada informed consent diduga merupakan
tanda-tangan palsu.
Menanggapi isu-isu terlambatnya tindakan dokter.
Pasien dirujuk oleh puskesmas bukan dengan alasan kegawatan, yaitu karena
adanya ketuban pecah dini, dan adanya riwayat persalinan sebelumnya menggunakan
vakum. Oleh puskesmas didiagnosa cervix (jalan lahir) sudah buka 6 dari 10.
Sedangkan pada saat diperiksa di rumah sakit, ternyata masih buka 2. Pada saat
itu kondisi ibu baik, dan kondisi janin baik, sehingga tidak ada rumusnya yang
mengatakan bahwa pada saat dirujuk, pasien sudah dalam keadaan emergency dan
dilakukan pembiaran. Yang ada adalah observasi kala satu persalinan, yang pada
keadaan normal bisa mencapai 12 jam bahkan lebih. Jadi pasien bukan dibiarkan,
namun diobservasi hingga bukaan lengkap (bukaan 10) untuk kemudian dilakukan
pemimpinan persalinan pervaginam/persalinan normal. Dengan kata lain, tidak ada
yang terlambat dalam pengambilan keputusan oleh tim dokter, semua sudah sesuai
dengan standar keilmuan kebidanan dan kandungan.
Pertanyaan pamungkasnya berarti:
line-height:normal"> mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:IN">1. Hal apa
yang bisa menyebabkan masuknya 200-300cc udara ke dalam pembuluh darah pasien?
2. Siapa saja yang seharusnya bertanggung-jawab atas kasus ini?
Walaupun saya tidak ingin melebarkan kasus, saya hanya ingin kasus ini dilihat
secara komprehensif. Bukan hanya dilihat dari sisi operator saja, namun dilihat
juga faktor-faktor lainnya. Kasus ini terjadi akibat berbagai macam faktor,
yang mana masing-masing harus digali lebih dalam agar kita dapat melihat dan
menghakimi kasus ini dengan se-adil-adilnya.
