Bersama Wujudkan Program JKN-KIS Bebas dari Kecurangan

Jakarta (08/09/2017) : BPJS Kesehatan terus berkomitmen mendorong semua pihak dalam upaya optimalisasi dan meningkatkan kualitas Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) serta mengantisipasi segala bentuk kecurangan. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, terdapat berbagai pihak yang berpotensi melakukan kecurangan dalam program JKN-KIS, mulai dari peserta, fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan hingga penyedia obat dan alat kesehatan. 

"Tindak kecurangan bisa dilakukan oleh siapa saja, BPJS kesehatan telah melakukan upaya pencegahan, pendeteksian dan penanganan pada setiap pihak yang berpotensi melakukan kecurangan. Selain itu sebagai bentuk komitmen dan keseriusan dalam pencegahan kecurangan dalam Program JKN-KIS, bulan Juli lalu, KPK, Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan telah bersinergi dalam hal pembentukan Tim Satgas Penanganan Kecurangan dalam Program JKN, serta mengembangkan sistem teknologi informasi yang dapat mencegah dan mendeteksi berbagai indikasi potensi kecurangan" ujar Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Maya Amiarny Rusady dalam Seminar bertemakan Menurunkan Biaya Kesehatan, di Denpasar (07/09). 

Dalam paparan, Maya menjelaskan bagaimana pengelolaan pencegahan kecurangan program JKN pada Peserta, BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan (faskes) melalui 3 tahapan pencegahan, pendeteksian dan penanganan. 

Pertama, pengelolaan pencegahan kecurangan bagi peserta dilakukan upaya pencegahan yaitu melakukan edukasi kepada peserta dan mewajibkan fasilitas kesehatan melakukan pengecekan identitas Peserta JKN-KIS. Upaya pendeteksian dilakukan dengan pengecekan keaslian kartu peserta dan keaktifan status kepesertaan, pemeriksaan keaslian dan masa berlaku surat rujukan, memastikan Faskes memiliki dan menaati Standar Operating Procedure (SOP), Standar Pelayanan Medik (SPM), dan Standar Profesi, menyediakan aplikasi pendeteksian, melakukan pemeriksaan kepatuhan, dan meminta faskes menginformasikan apabila terdapat Peserta yang terindikasi kecurangan. Dan apabila terbukti ada indikasi kecurangan oleh peserta, upaya penanganannya yang dilakukan adalah menghentikan penjaminan bagi peserta yang melakukan kecurangan, serta melaporkan kepada pihak-pihak terkait. 

Kedua, pengelolaan pencegahan kecurangan bagi petugas BPJS Kesehatan, dilakukan upaya pencegahan yaitu dengan membangun dan mengembangkan budaya organisasi, menetapkan tugas, fungsi tanggung jawab dan kewenangan, diperkuat dengan proses bisnis yang terstandar, peningkatan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama petugas BPJS Kesehatan, memastikan petugas BPJS Kesehatan melakukan tugas, fungsi dan wewenang sesuai dengan standar, serta dilakukan monitoring dan evaluasi rutin terhadap kinerja pegawai. Upaya pendeteksian dilakukan audit berkala oleh Satuan Pengawas Internal dan Evaluasi oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN. Apabila terindikasi kecurangan oleh petugas BPJS Kesehatan upaya yang dilakukan adalah sanksi sesuai Peraturan Kepegawaian. 

Ketiga, pengelolaan pencegahan kecurangan oleh fasilitas kesehatan, dilakukan upaya pencegahan yaitu dengan dibuat klausul upaya pencegahan kecurangan dalam Perjanjian Kerja Sama, sosialisasi upaya pencegahan kecurangan, memasang media informasi, menerapkan prinsip tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, Faskes, Dinkes, Asosiasi Profesi, dan Organisasi Profesi, dilakukan monitoring evaluasi dan koordinasi dengan pimpinan faskes apabila ada indikasi kecurangan. Upaya pendeteksian kecurangan dilakukan dengan deteksi dini berdasarkan data pelayanan kesehatan serta penelusuran atas laporan whistle blower. Apabila terindikasi adanya kecurangan oleh fasilitas yang dilakukan upaya penanganan yaitu penelusuran oleh Tim Pencegahan Kecurangan yang hasilnya akan dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Faskes, dilakukan investigasi bersama dengan melibatkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) dan/atau Dinas Kesehatan, serta pelaporan hasil investigasi kepada pimpinan Dinkes, Faskes, dan BPJS Kesehatan. 

"Untuk fasilitas kesehatan, sanksi yang dikenakan apabila terbukti terdapat indikasi kecurangan yang pertama BPJS Kesehatan tidak membayarkan klaim yang merupakan hasil tindakan kecurangan dan yang kedua BPJS Kesehatan akan memutus kontrak kerjasama dengan fasilitas kesehatan tersebut," ujar Maya. 

Untuk itu Maya menghimbau, khususnya bagi fasilitas kesehatan untuk dapat memastikan seluruh lini di faskes memahami tentang ketentuan JKN dan manajemen klaim JKN. Faskes juga diharapkan dapat melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim, berkomitmen menjalankan kewajiban menyediakan obat yang diperlukan peserta JKN, tidak menarik iur biaya obat dan melaporkan data utilisasi obat paket INA- CBGs kepada Kementerian Kesehatan.

 "Selain itu, diharapkan koordinasi antara BPJS Kesehatan dan faskes dalam menyelesaikan permasalahan klaim JKN dapat diperkuat guna mencegah terjadinya potensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN, melaporkan setiap ada indikasi potensi kecurangan pada program JKN-KIS, serta diharapkan dukungan seluruh stakeholder untuk dapat bersama mewujudkan program JKN-KIS yang bebas kecurangan," himbau Maya.