[caption id="attachment_347855" align="aligncenter" width="600" caption="koleksi pribadi - ilustrasi"][/caption]
Kalau dulu peserta ASKES mengenal istilah klaim khusus untuk kasus-kasus gawat darurat atau darurat medik, maka boleh jadi mereka yang tidak begitu mengikuti perkembangan ASKES yang sekarang melebur ke BPJS Kesehatan akan kaget karena prosedur klaim khusus ternyata sudah tidak berlaku lagi. Klaim khusus model ASKES dulu memungkinkan peserta ASKES yang mengalami kasus gawat darurat mendapat pelayanan dari unit gawat darurat rumah sakit manapun yang tidak bekerjasama dengan ASKES dan kemudian melakukan klaim khusus secara personal ke ASKES. Tentu saja penggantian yang diberikan oleh ASKES hanya sebesar yang diatur. Kelebihan biaya pelayanan gawat darurat ditanggung sendiri oleh peserta ASKES.
Setelah dikelola oleh BPJS Kesehatan, klaim khusus yang seperti model ASKES sudah tidak berlaku lagi. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional diatur antara lain sebagai berikut:
- Pada keadaan kegawatdaruratan (emergency), seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) baik fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau belum bekerja sama, wajib memberikan pelayanan penanganan pertama kepada peserta JKN.
- Fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan gawat darurat tidak diperkenankan menarik biaya kepada peserta.
- Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
- FKTP dan FKRTL yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menagihkan biaya pelayanan gawat darurat secara langsung kepada BPJS Kesehatan.
- BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan gawat darurat menggunakan tarif INA CBGs sesuai dengan penetapan kelas rumah sakit oleh Menteri Kesehatan dan regionalisasi tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
Di atas adalah beberapa poin yang cukup krusial untuk diketahui oleh peserta BPJS Kesehatan pada umumnya dan peserta BPJS Kesehatan ex-ASKES pada khususnya. Lebih lanjut, tentang INA CBGs atau Indonesian Case Base Groups sederhananya adalah standar acuan yang digunakan sebagai dasar penentuan tarif pelayanan kesehatan untuk membayar penyelenggaraan jaminan kesehatan.
Berdasarkan pengamatan penulis hingga akhir bulan Desember 2014, walaupun Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 28 Tahun 2014 telah berlaku sejak Juni 2014, masih ada rumah sakit swasta yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam penanganan gawat darurat, tidak dengan serta merta atau dengan sukarela menanyakan apakah pasien yang dilayani adalah peserta BPJS Kesehatan dan apakah pasien yang mendapatkan pelayanan gawat darurat tersebut jika memang adalah peserta BPJS Kesehatan bersedia untuk dirujuk ke rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
Tentu saja kesannya aneh jika ada rumah sakit swasta mempertanyakan atau menyarankan hal tersebut. Tapi menjadi tidak aneh dan justru baik bagi reputasi rumah sakit swasta tersebut jika saja informasi yang didapatkan oleh peserta BPJS Kesehatan telah merata. Dalam kasus gawat darurat, jelas saja posisi pasien sangat lemah. Yang menjadi prioritas untuk segera ditangani adalah keselamatan pasien begitu tiba di unit gawat darurat, bahkan di rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sekalipun. Yang menjadi pertanyaan berikutnya adalah apakah rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan memiliki standar moral yang cukup baik untuk menanyakan kepada pasien atau keluarga pasien apakah pasien yang bersangkutan adalah peserta BPJS Kesehatan ? Dan lebih lanjut apakah rumah sakit tersebut bersedia menjalankan peraturan yang telah ditetapkan oleh menteri kesehatan ? Tidak ada jaminan untuk hal tersebut.
Untuk itulah maka pada saat ini diperlukan langkah proaktif dari peserta BPJS Kesehatan sendiri dan masyarakat pada umumnya untuk mendapatkan informasi yang memadai tentang penanganan gawat darurat ala BPJS Kesehatan. Tidak sungkan menanyakan kepada rumah sakit yang melayani kasus gawat darurat apakah mau membantu penanganan pertama sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk peserta BPJS Kesehatan.
Untuk menghindari kesulitan dengan rumah sakit yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, untuk kasus-kasus gawat darurat mungkin dapat mempertimbangkan tips ini:
- Masyarakat umum dan peserta BPJS Kesehatan sebaiknya memiliki pengetahuan yang cukup tentang lokasi rumah sakit terdekat (dengan fasilitas gawat darurat) yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
- Untuk kasus gawat darurat yang masih memungkinkan bagi peserta BPJS Kesehatan untuk menjangkau lokasi rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebaiknya segera saja langsung menuju ke rumah sakit tersebut untuk mendapatkan pelayanan gawat darurat.
- Apabila memang sangat terpaksa mendapatkan penanganan pertama gawat darurat dari rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, agar pasien atau keluarga yang mendampingi dapat memberi informasi kepada rumah sakit tersebut agar dapat memberi rujukan ke rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
Semoga informasi ini berguna.
