Masih tentang Tambahan Biaya Naik kelas ke VIP

Kemarin siang saya diminta menanggapi suatu kasus di FB terkait beban tambahan biaya bagi pasien JKN yang naik kelas ke VIP. Ada yang mengeluhkan "kok besar sekali, kok begitu". Karena pertanyaan di FB itu, segera menyusul banyak pertanyaan masuk ke kotak pesan, maupun lewat WA. Ternyata masih banyak pertanyaan serupa. 

Terus terang saya sedih, padahal sejak awal Februari 2017, penjelasan tentang pertanyaan tersebut sudah kita sebarkan secara relatif luas. Harapannya tentu secara berjenjang sudah tersebar merata. Isinya berupa penjelasan tafsiran dan cara penerapan dari Permenkes 4/2017. Bahkan dilengkapi dengan contoh kasus dan perhitungannya. Penjelasan tentang filosofi dan penerapan lengkap juga sudah dituliskan di tulisan sebelumnya dan sebelumnya lagi.  

Mengapa masih banyak menjadi pertanyaan? Karena kemudian muncul banyak komentar yang mempertanyakan, bahkan ada yang menyatakan isi Permenkes itu membuat masalah, maka mari kita kupas pelan-pelan.

Awalnya dulu, saat JKN dimulai tahun 2014, klausul dasar adalah Peserta yang menggunakan sesuai hak kelas perawatannya, maka tidak ada iur biaya (cost-sharing). Bila menghendaki naik kelas ke yang lebih tinggi, baru terkena iur biaya. Besarannya adalah selisih antara tarif INA-CBGs di hak kelasnya, dengan tarif RS yang timbul pada kelas yang ditempati akibat naik kelas. 

Kondisi itu menimbulkan keluhan, karena dianggap ketika naik kelas, pasien seperti merasa tidak ada lagi jaminan. Beberapa pihak menuding RS sengaja memperbesar biaya ketika naik kelas. Padahal memang itu adalah biaya dari tarif RS yang sudah berjalan sebelum JKN dimulai. 

Memasuki bulan Juni 2014, terbit Permenkes 28/2014. Salah satu bagiannya mengatur bahwa:

Permenkes 28/2014

Jadi, skenario kasus pertama: pasien dirawat di hak kelasnya yaitu kelas 2. Tarif INA-CBGs kelas 2 untuk diagnosis pasien itu adalah misalnya 4 juta rupiah. Maka RS akan menerima klaim sebesar 4 juta tersebut. Pasien tidak dikenakan iur biaya apa-apa. 

Pertanyaan menggelitiknya, apakah tarif INA-CBGs 4 juta yang diterima RS itu lebih rendah daripada tarif RS sebenarnya? Dalam beberapa kasus memang demikian. Sedangkan dalam beberapa kasus lain, tarif INA-CBGs itu lebih tinggi daripada tarif RS sebenarnya. Wah, kok begitu? Iya, karena itu memang tarif GRUP. Dalam satu Grup, yang terdiri dari beberapa diagnosis, tarifnya sama. Maka ada yang lebih, ada yang kurang. RS sama sekali tidak tahu tentang diagnosis ini masuk grup yang mana, atau dalam satu grup itu apa saja diagnosisnya. Itu rahasia dalam aplikasi yang dibuat oleh Kemenkes.  

Tetapi, apapun kondisinya, entah tarif INA-CBGs itu lebih dari atau kurang dari tarif RS sebenarnya, tetap saja RS hanya menerima klaim sebesar tarif INA-CBGs dan pasien tidak membayar apa-apa. 

Dalam kondisi itu pula, RS tidak memberikan rincian biaya kepada pasien. Mengapa? Karena memang apapun RS hanya menerima sebesar 4 juta tersebut. Perkara bagaimana RS mendayagunakan besaran klaim yang diterima, tentu itu menjadi strategi tersendiri dari RS, termasuk dalam menghadapi kenyataan: kadang tarif INA-CBGs itu kurang, kadang juga lebih dari tarif RS sebenarnya. Yang penting standar pelayanan terpenuhi. 

Contoh skenario kasus kedua: naik kelas dari kelas 2 ke kelas 1. Tarif INA-CBGs kelas 1 misalnya 5 juta. Maka pasien harus membayar sebesar selisih antara tarif INA-CBGs kelas 2 dan tarif INA-CBGs kelas 1 yaitu 5 juta dikurangi 4 juta sama dengan 1 juta rupiah. Berarti RS akan menerima sebesar tarif INa-CBGs kelas 2 ditambah selisih yang dibayar oleh pasien yaitu 4 juta ditambah 1 juta sama dengan 5 juta rupiah.