Dewasa ini, jagad kesehatan Indonesia kembali bergejolak. Setelah sebelumnya digemparkan oleh beredarnya surat resmi dari Ikatan Dokter Indonesia yang menganjurkan Presiden Joko Widodo untuk tidak memilih Mayjend TNI dr. Terawan Agus Putranto Sp.Rad(K) sebagai Menteri Kesehatan, isu kenaikan premi BPJS Kesehatan telah berhasil merebut titel isu terpanas di dunia kesehatan Indonesia saat ini. Sebenarnya, apakah kenaikan premi BPJS Kesehatan ini perlu? Dan sebenarnya, apa sebabnya BPJS Kesehatan bisa mengalami kerugian yang sebegitu besar? Kemudian, bagaimana dampak kenaikan tarif BPJS Kesehatan di Indonesia? Apakah ada potensi kebijakan ini menjadi kontraproduktif?
Bila kita melihat sedikit ke belakang, tidak adil rasanya untuk menyalahkan tata kelola direksi BPJS Kesehatan sebagai penyebab tunggal. Dalam setiap perusahaan, seharusnya ada kesepahaman antara pemilik dengan direktur. Untuk mencapai pencapaian tertentu, direktur diizinkan untuk mengajukan syarat-syarat yang dibutuhkan/modal kepada pemilik. Apabila permintaan direktur dipenuhi oleh pemilik tetapi target tidak tercapai, wajar apabila kita menyalahkan direktur. Dalam kasus BPJS Kesehatan, direksi BPJS Kesehatan pada tahun 2016 sudah mengajukan hasil kajian aktuaria untuk premi ideal bagi peserta BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan mengajukan premi kelas III sebesar Rp 53.500, premi kelas II sebesar Rp 63.000, premi kelas I sebesar Rp 80.000, premi PBI sebesar Rp 36.000, serta 6% dari upah untuk Peserta penerima upah. Tetapi, besaran premi yang disetujui pemerintah untuk premi kelas III sebesar Rp 25.500, premi kelas II sebesar Rp 51.000, premi kelas I sebesar Rp 80.000, premi PBI sebesar Rp 23.000, serta 5% dari upah untuk Peserta penerima upah. Direktur BPJS Kesehatan dapat berkelit bahwa defisit BPJS Kesehatan sudah didesain oleh pemerintah. Selain hal di atas, berdasarkan data yang didapat dari BPKP, terdapat lima puluh ribu lebih badan usaha yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Ditambah lagi ada sekitar lima ratus ribu lebih pekerja yang belum didaftarkan oleh badan usaha. BPKP juga menemukan dua ribu lebih badan usaha yang tidak melaporkan gaji secara benar. Penertiban, pemberian sanksi dan penegakan hukum menjadi salah satu pilar agar BPJS Kesehatan bisa berjalan secara ideal. Pemerintah tidak akan bisa terlalu menyalahkan direksi BPJS Kesehatan karena mereka pun memiliki andil yang cukup signifikan yang menyebabkan fenomena mega defisit BPJS Kesehatan.
Meskipun BPJS Kesehatan bekerja dalam situasi yang tidak ideal, bukan berarti BPJS Kesehatan sudah maksimal dalam melakukan pekerjaannya. Menurut data yang dirilis oleh BPKP pada Rapat Kerja dan Rapat Dengar Pendapat DPR Komis IX pada tanggal 27 Mei 2019, tingkat kepesertaan aktif hanya di angka 53,72%. BPJS Kesehatan berulang kali menyatakan tingkat kepesertaan mereka telah meningkat tajam dan itu betul. Tetapi kepesertaan aktif? Itu dua hal yang berbeda. Saat anda sudah pernah membayar premi BPJS Kesehatan meski hanya sekali, maka anda adalah peserta. Apabila anda adalah peserta dan setiap bulan rutin membayar premi BPJS Kesehatan, maka anda adalah peserta aktif. Maka seharusnya yang dibanggakan oleh BPJS Kesehatan bukanlah jumlah kepesertaan/cakupan, melainkan kepesertaan aktif. Ada satu pengalaman saya ketika bekerja sebagai Kepala Bagian Pelayanan Medik di suatu RS Swasta di Bekasi. Ketika itu, saya hendak mengklaimkan obat pasien PRB/pasien kronis tetapi status kepesertaan tidak aktif, sehingga klaim obat pasien tersebut tidak bisa diklaimkan. Jadi ketika pasien tersebut datang, pasien tersebut dalam status kepesertaan aktif. Tetapi setelah mendapatkan obat pasien tidak lagi membayar premi dengan teratur. Kemudian saya berkoordinasi dengan petugas BPJS Kesehatan bagaimana solusinya. Masakan Rumah Sakit sudah memberikan obat dan pelayanan, tetapi tidak bisa diklaimkan. Jawaban dari petugas BPJS Kesehatan sungguh mengejutkan saya. Saya disuruhnya menelpon pasien tersebut untuk segera melunasi kewajibannya membayar premi BPJS Kesehatan. Saya pun terheran-heran. Kami ini mitra BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan, bukan karyawan BPJS Kesehatan. Bukankah seharusnya itu bagian dari tupoksi karyawan BPJS Kesehatan yang terhormat?
BPJS Kesehatan seharusnya dapat bekerja dengan lebih baik apabila mereka memahami fungsinya dengan baik. Saya pun tidak yakin apakah semua karyawan BPJS Kesehatan sudah pernah membaca UU SJSN tahun 2004 dan memahaminya. Dalam UU SJSN tahun 2004 pasal 23, ada tertulis,”Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medik sejumlah peserta, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib memberikan Kompensasi”. Kompensasi. Diksinya jelas dan eksis. Mari kita bercerita tentang satu pengalaman saya ketika bekerja sebagai direktur di rumah sakit swasta di Pulau Belitung. Saat itu, banyak sekali pasien cuci darah yang seharusnya menjalani prosedur AV shunt untuk mempermudah akses pembuluh darah pada pasien cuci darah. Sayangnya, Pulau Belitung tidak memiliki fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai untuk melakukan tindakan tersebut sehingga pasien harus dirujuk ke Jakarta untuk mendapatkan tindakan AV Shunt. Di Jakarta, pasien akan mendapatkan tindakan AV Shunt gratis tanpa dipungut biaya apapun karena ditanggung BPJS Kesehatan. Yang tidak ditanggung adalah tiket pesawat dan akomodasi untuk pergi ke Jakarta. Padahal, kompensasi adalah amanat undang-undang. BPJS Kesehatan ketika pasien meminta haknya berupa kompensasi juga tidak dapat menjawab. Beruntung melalui beberapa proses dan usaha dari pasien, Pemerintah Daerah Kabupaten Belitung bersedia membiayai biaya tiket pesawat dan akomodasi untuk ke Jakarta. Sebenarnya saya pun tidak berharap BPJS Kesehatan setuju untuk membiayai biaya perjalanan dan akomodasi pasien ke Jakarta. Tetapi setidaknya, berusahalah menyelesaikan masalah tersebut. Itu tugas anda bapak ibu karyawan BPJS yang terhormat. Bila tidak bisa menyediakan biaya/kompensasi, seharusnya anda berusaha mediasi ke Pemda, utilisasi dana desa, dan lain-lain. Setidaknya pikirkanlah hal tersebut karena hal itu adalah bagian dari tugas dan pekerjaan anda. Hal ini tertulis dan diamanatkan oleh Undang-Undang. Tidak berlebihan bukan tuntutan saya agar anda bekerja sesuai dengan amanat Undang-Undang? Pasien yang seharusnya anda layani telah berusaha sendiri dan berhasil membuktikan bahwa permasalahan mereka memiliki solusi. Solusi yang seharusnya anda tawarkan sebagai karyawan BPJS Kesehatan. Ini adalah salah satu bukti bahwa BPJS Kesehatan masih jauh dari kata maksimal dalam melakukan tugasnya.
Data menunjukkan bahwa dana BPJS Kesehatan tersedot habis oleh karena pasien yang menderita penyakit katastrofik. Ada isu dimana salah satu langkah yang mungkin diambil oleh BPJS Kesehatan adalah mengurangi manfaat, yaitu tidak lagi menanggung beberapa penyakit yang dianggap sebagai beban bagi neraca keuangan BPJS Kesehatan. Tentu hal ini merupakan langkah mundur bagi BPJS Kesehatan dan berpotensi melanggar amanat Undang-Undang. BPJS sempat mencabut obat trastuzumab untuk pasien kanker payudara HER-2 positif yang berujung dengan digugatnya BPJS Kesehatan dan Presiden Joko Widodo oleh pasien kanker payudara. Sidang yang berakhir dengan damai dan dijaminnya kembali obat trastuzumab untuk pasien kanker payudara HER-2 positif membuktikan blunder policy BPJS Kesehatan. Pengurangan kuantitas dan kualitas pelayanan BPJS Kesehatan juga dapat menjadi preseden buruk bagi Indonesia dan khususnya Presiden Joko Widodo, yang selama ini dilabeli sebagai Presiden yang gemar membangun infrastruktur tetapi kerap kali menganaktirikan pembangunan manusia. Menurut saya pribadi, kebijakan ini bukanlah sebuah opsi.
Meskipun saya adalah bagian dari kelompok yang sangat menyetujui rencana kenaikan premi BPJS Kesehatan, saya juga menyadari ada potensi-potensi yang dapat menjadi kontraproduktif bagi BPJS Kesehatan. Seperti kita ketahui bersama, Mayjend TNI dr. Terawan Agus Putranto Sp.Rad(K) dan Presiden Joko Widodo adalah orang yang sangat humanis dan memperhatikan rakyat kecil. Keduanya menganggap kenaikan premi BPJS Kesehatan adalah sebuah keniscayaan, tetapi tidak tega pula apabila rakyat kecil hidup sengsara. Akhirnya, lahirlah sebuah opsi jalan tengah. Opsi tersebut adalah menaikkan tarif PBPU kelas I dan II, tetapi tidak untuk yang kelas III. Opsi ini memang sangat rasional, mengingat PBPU lah sebenarnya akar masalah dari defisit di neraca keuangan BPJS. Sebelum melebur menjadi BPJS Kesehatan, Jamkesmas dan Askes tidak pernah merasakan masalah keuangan yang terlalu berat. Selain itu, data penelitian juga menunjukkan penerimaan iuran peserta PBPU sepanjang tahun lalu hanya sebesar Rp 8,9 triliun, jauh di bawah jumlah yang harus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan untuk kelompok peserta ini sebesar Rp 27,9 triliun. Yang menjadi masalah adalah munculnya gelombang gerakan PBPU yang berniat untuk turun kelas menjadi kelas III. Tentu hal ini akan dipandang sebagai hal yang kontraproduktif terhadap tujuan awal kenaikan premi BPJS Kesehatan ini karena penerimaan premi yang diterima oleh BPJS Kesehatan malah akan menurun. Menurut saya pribadi, bila terdapat kenaikan premi BPJS Kesehatan, maka sudah sewajarnya kenaikan dikenakan baik untuk peserta kelas I, kelas II, dan kelas III. Keputusan yang sulit memang, tetapi tidak ada cara lain agar kebijakan kenaikan premi BPJS Kesehatan ini tidak menjadi kontraproduktif. Saya mungkin terkesan tidak punya hati, dan perlu saya akui saya memang tidak memiliki hati selembut Presiden dan Menteri Kesehatan kita. Namun saya memiliki beberapa argumen dalam usulan saya. Yang pertama, kenaikan PBPU Kelas III tidak akan mempengaruhi masyarakat tidak mampu. Mengapa? Karena masyarakat yang dianggap oleh negara sebagai masyarakat tidak mampu, akan tetap menjadi peserta Penerima Bantuan Iuran yang tidak perlu membayar sepeser pun. Tetapi kemudian muncul opini bahwa terkadang standar yang ditetapkan negara terlalu rendah. Dengan kata lain, ada orang yang sebenarnya tidak mampu tetapi negara tidak mengakui bahwa dia termasuk golongan masyarakat yang tidak mampu. Di sanalah seharusnya pemerintah daerah hadir dan berperan. Hal ini sudah banyak dilakukan di berbagai daerah. Contoh paling mudah adalah DKI Jakarta. Ketika seorang warga DKI tidak terdaftar sebagai PBI dan memiliki KTP Jakarta tetapi tidak mampu membayar premi BPJS Kesehatan, Pemerintah Daerah secara otomatis akan membayar premi BPJS Kesehatan untuk warga tersebut di kelas III. Menurut saya, bukankah lebih mulia APBD digunakan untuk membayar premi BPJS Kesehatan warga yang tidak mampu dibandingkan untuk membeli lem Aibon senilai 82 miliar?
Untuk BPJS Kesehatan, saya memiliki beberapa pemikiran, usulan, dan mungkin sedikit kritikan yang mungkin dapat menjadi pertimbangan Direksi BPJS Kesehatan dan Dewan Jaminan Sosial Nasional. Yang pertama adalah hentikan ide untuk memberikan subsidi bagi pasien yang ingin berobat ke poli eksekutif. Saya tidak melihat tujuannya apa, urgensi nya apa, dan bagi saya pribadi tidak ada semangat kerakyatan di dalam program tersebut. Ketika saya bertanya kepada pejabat struktural di BPJS Kesehatan, mereka mendapatkan tekanan karena banyak PNS dan eselon yang tidak bersedia untuk mengantri dan ingin berobat ke poli eksekutif tetapi tetap ingin mendapat subsidi dari BPJS Kesehatan. Kalau memang ingin berobat ke poli eksekutif, ya jangan pakai BPJS Kesehatan dong. Menurut saya, BPJS Kesehatan telah mengalami sebuah fenomena yang bisa kita sebut sebagai kecelakaan berpikir. Dan menurut saya karena ini adalah sebuah program, Dewan Direksi lah yang harus bertanggungjawab atas problematika ini.
Oleh karena jawaban yang tidak memuaskan dari pejabat struktural BPJS Kesehatan tersebut, muncul sebuah ide dalam otak saya. Bila memang banyak orang yang ingin memanfaatkan BPJS Kesehatan untuk berobat ke poli eksekutif, sekalian saja BPJS Kesehatan membuat kelas Eksekutif. Tidak hanya kelas I, kelas II, dan kelas III, tetapi juga poli Eksekutif. Kelas Eksekutif BPJS Kesehatan nantinya harus didesain untuk mendapatkan manfaat yang lebih. Dalam hemat saya, BPJS Kesehatan harus membuat unit asuransi yang memiliki nilai komersil dan membawa manfaat komersil untuk menyehatkan perusahaan asuransi raksasa ini. Tetapi ide ini memiliki sebuah major flaw, yaitu BPJS Kesehatan kemungkinan besar akan menjadi pemain yang memonopoli pasar asuransi kesehatan di Indonesia. Mungkin memerlukan revisi dan Undang-Undang karena yang diamanatkan kepada BPJS Kesehatan adalah menjadi sebuah asuransi sosial. Hematnya, tidak adil bukan pasien-pasien mampu yang membawa keuntungan komersil bagi perusahaan asuransi menjadi peserta asuransi swasta sehingga asuransi swasta mendapatkan banyak keuntungan. Giliran mengurusi pasien tidak mampu yang dapat membuat neraca keuangan negatif menjadi bagian dari BPJS Kesehatan. Bukankah gotong royong merupakan salah satu prinsip penyelenggaraan BPJS Kesehatan? Radikal? Mungkin. Tidak menyehatkan iklim investasi? Bisa jadi. Semangat ketidaksetaraan? Jelas, karena bagi saya kesetaraan mutlak di Indonesia adalah sebuah omongkosong besar. Tetapi menurut pendapat saya pribadi, pembuatan kelas Eksekutif ini akan membawa lebih banyak manfaat dibandingkan mudarat.
BPJS Kesehatan sebenarnya telah menyadari perubahan zaman di era revolusi industry 4.0 dimana teknologi akan menjadi pusat dari berbagai aspek kehidupan. Mobile JKN adalah salah satunya. BPJS Kesehatan telah berhasil menjalankan amanah Undang-Undang dimana BPJS Kesehatan harus memiliki prinsip portabilitas di dalam penyelenggaraanya. Sekarang kita dapat dengan mudah berpindah FKTP setiap 3 bulan sekali. Sangat ramah terhadap transmigran dan mendukung semangat Presiden untuk desentralisasi pembangunan. BPJS Kesehatan juga terus melakukan perkembangan yang patut kita apresiasi. Salah satunya mereka tengah menggarap sebuah sistem dimana surat rujukan ke Rumah Sakit dari FKTP dapat diakses dalam bentuk electronic letter melalui mobile JKN sehingga mengurangi penggunaan kertas. Bravo untuk tim IT BPJS Kesehatan. Meski begitu, ada banyak hal yang masih belum dikerjakan oleh BPJS Kesehatan. Fitur pendaftaran online yang terdapat dalam mobile JKN tampak tidak mendapatkan perhatian yang berarti. Peningkatan-peningkatan seperti ini dapat meningkatkan tingkat kepercayaan dan kepuasan pasien terhadap BPJS Kesehatan diluar peningkatan pelayanan di Fasilitas Kesehatan. Secara umum, kritikan saya kepada Direksi BPJS Kesehatan mungkin Dewan Direksi harus mulai berpikir sebagai direktur, bukan kepala. Perencanaan dan langkah-langkah strategis serta kebijakan yang bersifat reaktif dan responsif harus dilaksanakan dengan baik.
Pemerintah pun memiliki banyak pekerjaan rumah untuk mendukung pekerjaan BPJS Kesehatan. Salah satu yang terpenting adalah penegakan hukum dan pemberian sanksi. Menurut saya, penting bagi pemerintah untuk memformulasikan sebuah sanksi yang efektif sehingga masyarakat Indonesia tertib dalam melakukan pembayaran premi BPJS Kesehatan. Pemerintah sebaiknya juga membuat program yang dapat menanamkan semangat pembangunan nasional kepada tiap-tiap kepala daerah. Apa urgensinya? Saya akan berikan satu contoh kasus kepala daerah yang kebijakannya dapat menjadi kontraproduktif terhadap pembangunan nasional, khususnya yang berdampak bagi BPJS Kesehatan. Satu kepala daerah, menolak untuk menggunakan APBD nya untuk membayarkan premi BPJS Kesehatan bagi warga nya yang tidak mampu dan tidak terdaftar sebagai PBI. Alasannya simpel sekali. Sebuah studi oleh satu universitas ternama memperlihatkan data, dimana dana yang dikeluarkan oleh Pemda untuk membayarkan premi hanya digunakan/diserap separuhnya saja oleh warga di daerahnya. Misal Pemda mengeluarkan dana sebesar Rp 1 triliun per tahun untuk membantu warganya yang tidak mampu dengan cara membayar premi BPJS Kesehatan mereka. Ternyata, biaya kesehatan yang dimanfaatkan oleh warganya dalam setahun hanya Rp 500 milyar. Muncullah opini bahwa sisa Rp 500 milyar tadi lari ke Jakarta untuk mensubsidi pasien di Jakarta. Wajar saja opini tersebut muncul karena seperti yang kita ketahui Jakarta adalah pusat rujukan nasional untuk berbagai macam penyakit di Indonesia. Yang perlu digarisbawahi adalah Rp 500 milyar tadi tidak hanya digunakan oleh warga Jakarta, tetapi juga dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Indonesia yang harus berobat ke Jakarta. Disinilah pemerintah khususnya kementerian dalam negeri dapat menanamkan semangat pembangunan nasional kepada para kepala daerah yang ada di Indonesia agar tidak terjadi kesalahpahaman ini. Penanaman semangat pembangunan nasional yang efektif bahkan bisa memicu kepala daerah untuk membina kepala desa. Melalui kepala desa, dana desa yang banyak tidak terserap dapat dimanfaatkan untuk membantu membayar premi BPJS Kesehatan bagi warga desa nya yang tidak tercover oleh PBI dan PBI-APBD. Mungkin ada baiknya bila tiap kepala daerah diwajibkan mengikuti pelatihan singkat di Lemhanas untuk membangkitkan semangat pembangunan nasional.
Akhir kata, saya mengucapkan permohonan maaf apabila ada pihak-pihak yang tersinggung oleh tulisan saya. Sebenarnya masih ada faktor lain yang menyebabkan ketidakseimbangan neraca keuangan BPJS Kesehatan, yaitu peran dan potensi direktur Rumah Sakit dalam melakukan fraud dan transaksi yang tidak etis. Topik tersebut akan saya bahas terpisah di tulisan lain. Kita semua berharap, benang kusut BPJS Kesehatan segera dapat diselesaikan dengan baik.
