PENDAHULUAN
Nyeri karena spasme otot adalah salah satu gangguan musculoskeletal. Nyeri sering menjadi penghambat proses pemulihan dalam program rehabilitasi medik.Pencetus spasme otot sangat beragam, tetapi secara medis dapat dianalisa asal muasalnya, dapat karena perubahan pada tonus otot, postur tubuh, jaringan lunak sekitar otot, aktifitas gerak sendi atau lingkup gerak sendi. Pengamatan terhadap hal tersebut diatas akan memberikan gambaran kondisi pasien dan dapat dianalisa mekanisme terjadinya spasme otot untuk kemudian diberikan terapi yang paling tepat.
Berbagai modalitas terapi mempunyai manfaat terhadap pengurangan sampai menghilangkan spasme otot, yang kemudian menghilangkan nyeri.Selain medikamentasa, modalitas fisik dalam bentuk terapi panas, terapi dingin, stimulasi listrik, masase, terapi latihan, terapi relaksasi, mempunyai kontribusi terhadap pengurangan spasme otot yang berarti akan mengurangi nyeri.Selanjutnya proses rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi aktivitas dapat dimuali menuju keberhasilan.Dalam masalah ini pembahasan akan dibatasi pada modalitas fisik yang bermanfaat terhadap penanggulangan spasme otot.
INTERVENSI TERAPI MODALITAS FISIK
Apakah penggunaan modalitas fisik sebagai pilihan terapi merupakan pilihan yang tepat?Intervensi terapi selalu dilakukan atas pertimbangan indikasi dan kontraindikasi untuk manfaat yang terbaik. Penetapan pilihan terapi dilakukan secara rinci dan tepat, baik mengenai jenis pilihan terapi (termal ? elektrikal? Latihan fisik?), kapan saat yang paling tepat untuk pelaksanaan terapi, siapa yang boleh melakukannya, berapa besar dosis yang diberikan dan sebagainya.
Fokus pemberian terapi adalah individu yang memerlukan/membutuhkan.Karenanya pendekatan yang dilakukan haruslah spesifik untuk setiap individu, termasuk pengamatan responsnya terhadap terapi modalitas tertentu misalnya keluhan, observasi warna kulit, temperatur kulit dan periksa otot/jaringan sekitarnya.
Pemberian terapi tepat guna memerlukan dasar pengetahuan patofisiologi terjadinya spasme otot dan interaksi yang terjadi.Walau diketahui bahwa banyak modalitas terapi fisik yang dapat mengatasi nyeri, tetapi pemanfaatannya tak bijak jika disamaratakan saja.Misalnya seorang dengan nyeri leher karena spasme otot, tidak tepat bila sekligus diberikan hot packs, traksi cervical, stimulasi listrik, ultrasound, masase, joint mobilization, dan terapi exercise.Pemberian traksi cervical justru dapat menambah spasme otot lebih meningkat.Stimulasi listrik mungkin juga dapat menambah karena pasien takut.
Jalan terbaik adalah pilih alat terapi yang tepat dan observasi responsnya.Tergantung hasil observasi terapi dapat dilanjutkan dengan modifikasi dosis/waktu terapi atau kalau perlu ganti modalitas atau berikan terapi kombinasi.
PILIHAN MODALITASI TERAPI
1.Modalitas Termal: yaitu pemanfaatan efek termal sebagai alat terapi.
- Pemanasan
Superfisial: hot packs, parafin , lampu infrared, whirpool air hangat.
Dalam: penetrasi 3 – 5 cm yaituultrasound, short wave diathermi.
- Pendinginan: cold pack, ice masase, ice towels, cold bath
Pilihan modalitas mengacu kepada penyebab spasme, tujuan terapi, stadium penyembuhan, dalamnya jaringan target, pilihan dan toleransi pasien dan kemudahan pemakaian alat.
2.Modalitas Listrik
- Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).
Alat ini direncang khusus menggunakan stimulasi listrik untuk terapi nyeri dengan dasar persepsi nyeri.Dua protocol yang sering dipakai adalah:
Sensory Level (high rate ) TENS: intensitas mencapai level sensori parestesi
Low rate TENS : intensitas sampai dicapai level ambang rangsang motorik
- Biofeedback
Bermanfaat untuk mengatasi nyeri dan digunakan untuk memonitor berbagai fungsi tubuh, seperti aktivitas otot, temperature kulit, konduksi kulit, denyut jantung, frekuensi respirasi, tekanan darah dan gelombang respon otak.Informasi kondisi tersebut diperoleh dari unit biofeedback dalam bentuk potensial listrik, dan diterjemahkan dalam jawaban audio atau visual, yang termonitor oleh pasien.Pasien diajarkan untuk segera mengkoreksi diri untuk mengembalikan kefungsi normal tubuh.Dari sudut kedokteran Rehabilitasi Medik, biofeedback dipakai untuk memonitor fungsi otot.
TERAPI PEMANASAN
Tujuan terapinya untuk mereduksi nyeri, mereduksi spasme otot dan tissue extensibility.Aliran pembuluh darah meningkat lebih lancar dengan terapi kombinasi berupa pemanasan dan exercise dibandingkan hanya terapi panas atau exercise saja.
TERAPI DINGIN
Terapi dingin atau Cryotherapi seperti cold packs, cool whirpool dan ice masase sering dipakai untuk mengatasi nyeri dan edema sangat efektif untuk mengurangi spasme otot.Metode yang mendasar cryotherapi adalah sistem konduksi dan konveksi.
Tujuan dari terapi dingin adalah :
Reduksi nyeri
Reduksi spasme otot
Reduksi inflamasi
Reduksi edema
Menghentikan perdarahan
Kontraindikasi dari terapi dingin
Hati-hati untuk memberikan terapi dingin terhadap pasien dengan masalah termoregulator, defisit sensori, hipersensitifitas terhadap dingin, dan gangguan sirkulasi darah.Bila terpaksa diberi terapi dingin maka perlu pengawasan ketat.Terapi dingin juga menimbulkan peningkatan tekanan darah, oleh karenanya tekanan darah dimonitor sebelum, selama dan sesudah terapi dingin pada pasien-pasien hipertensi. Bila tekanan darah meningkat, terapi dingin segera dihentikan.Kontraindikasi terapi dingin adalah terhadap pasien dengan sensiftif terhadap dingin, pasien dengan cryoglobulinemia, pasien dengan penyakit Raynauld dan pasien dengan paroxysmal cold hemoglobulinemia
REHABILITASI KARDIOVASKULER
Tujuan: Mengembalikan penderita ke suatu kehidupan yang menyenangkan dan produktif seefisien mungkin pada tingkat aktifitas fisik dan mental yang sesuai dengan kapasitas fungsional keadaan jantungnya.
Hal ini meliputi:
1.Mencegah terjadinya deconditioning dan komplikasi selama perawatan.
2.Mendidik penderita dan keluarganya untuk mengenal dan memahami penyakit-penyakit jantung dan pembuluh darah yang diderita, gejala-gejala, perjalanan penyakit, pencegahan, faktor resiko, pengobatan, komplikasi, efek samping pengobatan dan prognosis.
3.Mengubah faktor resiko yang diketahui.
4.Menyusun program aktifitas secara bertahap dan dilanjutkan di rumah.
5.Membantu penderita menyesuaikan diri dengan keadaan penyakit-penyakitnya, kalau perlu pindah pekerjaan atau mengurangi aktifitasnya.
Program rehabilitasi jantung yang dapat digunakan pada berbagai jenis penyakit jantung, yang pada prinsipnya hampir sama dengan program bertahap rehabilitasi pada IMA.
Tahap 0
Latihan napas, gerak bebas anggota/kalau perlu latihan pasif, tidur dengan posisi enak untuk mengurangi keluhan ADL dibantu.Perawat/terapis menenangkan penderita yang gelisah.Tahap ini terutama untuk pasien dengan sakit berat, dekompensasi jantung kelas IV/III, airtmia, IMA dengan komplikasi atau masih nyeri dada.
Tahap I
Latihan napas, latihan aktif anggota gerak, 2 kali sehari.Tidur miring atau ½ duduk dengan sandaran.ADL masih dibantu.
Tahap II
Duduk dengan sandaran di tempat tidur 3 X 10 – 15 menit sehari, latihan napas dan anggota gerak sambil duduk atau baring.Makan dan minum dapat sambil duduk, kalau perlu dibantu.
Tahap III
Duduk sendiri di tempat tidur 3 X 15 – 20 menit sehari, latihan napas dan anggota gerak pada posisi duduk ditambah latihan gerak leher dan kepala. ADL sambil duduk (makan, minum, cuci muka, gosok gigi, bersolek).
Tahap IV
Duduk santai ditepi tempat tidur 3 X 10 – 15 menit sehari.Duduk di tempat tidur 3 – 30 menit sehari.ADL ke kamar mandi diantar dengan kursi roda, masih dibantu.
Tahap V
Berdiri dan berjalan sekitar tempat tidur (5 meter) 2 X sehari.Latihan lain ditingkatkan, masih dalam posisi duduk.Makan dan minum dapat dengan duduk dikursi disamping tempat tidur.
Tahap VI
Jalan dalam ruangan sejauh 10 meter, 2 X sehari.Latihan lain tetap.ADL ke kamar mandi diantar dengan kursi roda, tapi sudah boleh mandi sendiri, masih perlu pengawasan.
Tahap VII
Jalan sejauh 30 meter, dilanjutkan dengan senam kalistenik sambil berdiri terutama gerak lengan dan bahu.Ke kamar mandi jalan sendiri dengan pengawasan, ADL ditunggu diluarnya.
Tahap VIII
Jalan sejauh 100 meter, latihan kalistenik ditambah pergerakan badan.ADL ke kamar mandi diawasi dari jauh (penderita lapor kalau akan ke KM/WC).
Tahap IX
Jalan sejauh 300 meter, kalistenik di tambah latihan gerak tungkai.ADL sendiri. Membaca yang ringan-ringan atau nonton TV.
Tahap X
Jalan sejauh 500 meter, intensitas kalistenik ditingkatkan.
Tahap XI
Latihan naik turun tangga 1 tingkat (20 – 25 anak tangga).Aktifitas dalam ruang/kamar bebas tetapi hati-hati.
Tahap- XII
Low level/ Graded Exercise Testing dengan beban 60 sampai 70% dengan ergocycle.Berdasarkan hasil test ini dapat ditentukan kapasitas fungsional jantung pasien saat itu, efektifitas obat yang diberikan,kemungkinan terjadinya aritmia pada waktu exercise,kemungkinan berkembangnya penyakit kardiovaskuler, kemungkinan pemeriksaan lebih lanjut dan prognosisnya.
Dari rangkuman hasil rehabilitasi dibuat program latihan di rumah dan batasan aktifitas yang boleh dan yang tidak boleh dilakukan dalam kurun waktu tertentu (biasanya selama 3 bulan) , termausk hubungan seks dengan pasangannya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum memulai dan sesudah latihan adalah:
1.Tekanan darah: sebelum latihan < 180 mmHg dan diastolic < 120 mm Hg. Selama dan sesudah latihan tidak > 200 mm Hg dan diastolik > 130 mm Hg.
2.Frekwensi jantung sebaiknya jangan > 100 x /menit sebelum latihan aktif dan , 120 x/menit sebelum latihan pasif.
Rehabilitasi medik pada penyakit jantung iskemik dan pasca IMA.
Dimulai sejak penderit adirawat di ICCU. Pada penderita tanpa komplikasi dan tenang (tidak kesakitan lagi ), rehabilitasi dimulai 24 jam sesudah penderita dirawat.Tahap I diterapkan 24 jam pasca perawatan, bila masih ada sedikit keluhan sakit diberikan tahap 0. Umumnya penderita pindah ke UPJ sesudah tahap III/IV.
Rehabilitasi medik pada penyakit jantung hipertensif.
Kelainan jantung akibat hipertensi berupa hipertropi ventrikel kiri, kegagalan jantung dan penyakit jantung iskemik.Program rehabilitasi ditujukan kepada pendidikan pasien dan keluarganya untuk pencegahan terkenanya target organ.Sedang bila sudah ada dekompensasi jantung dan PJI rehabilitasi disesuaikan.
Rehabilitasi medik pada penyakit jantung rematik.
Biasanya yang terkena yaitu katup mitral ( MS atau MI ) atau katup aorta. Keluhan pada umumnya sesak napas waktu aktifitas sampai ortopnoe , nyeri dada, palpitasi, banyak keringat, sincope (AS), sesak dan hemoptisis (MS).Penderita dirawat umumnya dengan tanda-tanda gagal jantung, nyeri dada, fibrilasi artrium (MS atau MI).Rehabilitasi disesuaikan dengan keadaan pasien.Bila masih sesak dan ada gangguan hemodinamik diberikan tahap 0.
Rehabilitasi medik pada penyakit jantung kongenital/
Pada kasus ringan tipe sianotik, belum ada gejala, biasanya penderita dirawat untuk melengkapi pemeriksaan untuk pembedahan.Dalam hal ini problem rehabilitasinya adalah mempersiapkan penderita dan keluarganya untuk motivasi pembedahan, biaya, (bantuan Yayasan Jantung Indonesia) dan persiapan fisioterapi pra pembedahan (latihan napas , latihan batuk, postural drainage , perkusi ) yang sangat membantu mencegah komplikasi pada paru-paru (atelektasi, ortostatik penumoni).Pada penderita yang lebih berat dan kompleks kelainannya, umumnya datang dengan komplikasi gagal jantung kongestif, sianosis, retardasi tumbuh dan kembang, intoleransi dan pembatasan aktifitas.
Rehabilitasi medik pada kardiomiopati
Yang banyak ditemukan yaitu tipe Dilated Cardiomyopathy, merupakan kelainan struktruraldan atau fungsional primer dari miokard dengan dilatasi kedua ventrikel, penurunan fungsi sistolik dan bertambahnya massa miokard.Penderita membutuhkan tirah baring lebih lama sampai keadaan stabil (dengan obat-obatan).Bila dekompensasi sudah dapat dikurangi/diatasi, dilakukan rehabilitasi bertahap.
Rehabilitasi medik pada pasca bedah jantung
Rehabilitasi dimulai beberapa hari (minimal 2 hari) pra bedah untuk mempersiapkan fisik dan mental penderita.Latihan napas dan latihan batuk yang efektif berguna untuk mencegah komplikasi paru pasca bedah.Pasca bedah rehabilitasi dimulai dini segera sesudah penderita sadar dan lepas dari respirator,dengan latihan napas dan batuk yang diulang 2 – 3 x tiap jam.Sore mulai tahap I.Hari kedua dapat tahap II dan latihan batuk diteruskan.Hari ketifa kalau tidak ada komplikasi dapat dilanjutkan dengan tahap III dan IV dan pada hari keempat penderita sudah mulai jalan sekitar tempat tidur bila drain sudah dilepas.Hari kelima sudah dapat dipindahkan ke UPJ, disini rehabilitasi dilanjutkan sampai tahap XII.
REHABILITASI PARU
Sebagai contoh Rehabilitasi untuk pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).
-Tujuan Program Rehabilitasi : Untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup penderita PPOK.
-Penderita dimasukkan Program Rehabilitasi ialah mereka yang mendapat pengobatan optimal dan yang disertai dengan simptom pernapasan berat, telah beberapa kali masuk UGD serta kualitas hidupnya menurun.
-Team untuk penanggulangannya terdiri dari dokter Spesialis Rehabilitasi Medik, Fisioterapis, Psikolog Medis dan Ahli Gizi.
-Ada 4 komponen untuk program Rehabilitasi Medisnya yaitu: latihan fisik, psikososial , latihan pernapasan dan modalitas.
Latihan Fisik
Tujuan : Untuk memperbaikiefisiensi dan kapasiti sistem transportasi oksigen.
Latihan fisik yang baik menghasilkan:
1.Peningkatan VO2 maksimum.
2.Perbaikan kapasitas kerja aerobik maupun unaerobik.
3.Peningkatan efisiensi distribusi darah.
4.Pemendekan waktu yang diperlukan untuk recovery.
Latihan jasmani PPOK terdiri dari 2 kelompok:
1.Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan.
2.Endurance exercise.
Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan bertujuan:
1.Menambah kemampuan ventilasi maksimum.
2.Memperbaiki kualitas hidup.
3.Mengurangi sesak napas.
Penderita menghentikan latihan biasanya disebabkan karena:
1.Sesak napas.
2.Kelelahan otot kaki.
Imobilisasi 4 – 6 mgg menyebabkan:
1.Penurunan kekuatan otot.
2.Penurunan diameter serat otot.
3.Penyimpangan energi dan aktivitas enzim metabolik.
Latihan fisik penderita PPOK dapat dilakukan di:
1.Rumah berupa latihan dinamik dan menggunakan otot secara ritmis misalnya jalan, jogging, bersepeda.
2.Rumah Sakit.
Program Latihan:
1.15 – 30 menit/hari selama 4 – 7 hari per minggu.
2.tipe latihan diubah tiap minggu.
3.Periksa dulu denyut nadi, lama latihan dan keluhan subyektif.
4.Pemeriksaan lab dalam 6 – 8 mgg
5.Latihan dimulai 2 – 3 menit yang cukup menaikkan denyut nadi sebesar 40% dari maksimal.
6.Latihan ditingkatkan sampai mencapai denyut jantung 60% - 70% dari maksimal selama 10 menit.Selanjutnya diikuti dengan 2 – 4 menit istirahat.
7.Setelah beberapa minggu latihan ditambah sampai 20 – 30 menit/hari selama 5 hari per minggu.Denyut nadi maksimal adalah 220 – umur dalam tahun.
Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum latihan:
1.Tidak boleh makan 2 – 3 jam sebelum latihan.
2.Berhenti merokok 2 – 3 jam sebelum latihan.
3.Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental, gangguan koordinasi atau pusing maka latihan segera dihentikan.
4.Pakaian longgar dan ringan.
Psikososial
Status psikologi penderita perlu diamati dengan cermat dan apabiladiperlukan dapat diberikan obat.
Latihan Pernapasan
Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mengontrol sesak napas.Teknik latihan meliputi pernapasan Pursed lips breathing , guna memperbaiki ventilasi dan mensinkronkan kerja otot abdomen dan thorax.
Modalitas
Untuk pasien PPOK modalitas terapi yang biasa digunakan adalah : Infra Red, Diatermi, Nebulizer, dan Postural Drainage serta Clapping + Tapotage.
PENGGUNAAN TERAPI FISIK DALAM PEMELIHARAAN SERTA PENINGKATAN KEBUGARAN
Keuntungan Terapi Fisik
1.Meningkatkan dan mempertahankan kekuatan otot, fleksibilitas dan postur yang baik.
2.Meningkatkan keseimbangan dan koordinasi sehingga tidak mudah jatuh atau kalau jatuh tidak mudah patah dan kecepatan bereaksi yang tinggi.
3.Mempertahankan dan memperkuat tulang, BMD terutama tulang punggung atas.
4.Menormalkan berat badan
5.Meningkatkan daya tahan tubuh.
6.Menurunkan nyeri.
7.Menurunkan efek dari aging.
8.Faktor psikologis lebih baik, gembira dan rasa aman serta tidur tenang.
9.Kognitif meningkat.
10.Menurunkan tekanan darah, LDL dan trigliserida.
11.Meningkatkan sensitifitas pada insulin dan HDL.
Penyusunan Program Latihan
1.Anamnesa rutin: nama, umur, jenis kelamin, obat yang diminum, ketrampilan serta hobi.
2.Diadakan pemeriksaan tingkat kebugaran misalnya test dengan jalan 1 km kemudian dicatat berapa denyut nadi sebelum dan sesudah jalan tersebut.Jangan lupa mengukur waktu yang ditempuh.
Latihan terdiri dari pemanasan, peregangan – flesibilitas, penguatan dan pendinginan.
Komponen Latihan
-Pemanasan berupa latihan low impact bisa memakai sepeda status atau jalan 5 – 20 menit.
-Latihan peregangan dapat bersama-sama dengan pemansan dilakukan pelan-pelan halus.
-Latihan penguatan berlangsung singkat bertahap sampai 30 menit, mulai dengan beban ringan dan dinaikkan bertahap. Menaikkan beban jangan samapi lebih dari 10%tiap minggu untuk mencegah cedera. Berikan beban spesifik 0,5 – 1 kg untuk otot yang jadi target.Tiap latihan 2 – 3 sesi dengan 8 – 12 repetisi.
-Latihan keseimbangan dilakukan dengan latihan berdiri, jalan atau yang paling sederhana berdiri dengan 1 kaki.
-Durasi 20 – 60 menit, intesitas low to moderate, frekuensi individual 2 – 5 kali per minggu.
-Pendinginan 5 – 10 menit , latihan napas dalam dan relaksasi
-Terapi rekreasi menjadi bagian penting dan perlu adanya kreatifitas untuk mengatisipasi agar program tidak monoton. Pilih juga Pilates, Yoga, TaiChi, Aquafitness atau dansa.
Tolak ukur/evaluasi/Goal
-Kekuatan otot meningkat.
-Memperbiki postur yang kurang baik dan mempertahankan postur yang baik
-Keseimbangan membaik/meningkat.
-Aktifitas fisik meningkat.
-Tidak mudah jatuh.
REHABILITASI BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (RBM)
Definisi
RBM meliputi upaya-upaya mengubah perilaku masyarakan (pengetahuan, sikap dan ketrampilan ) yang memungkinkan angota2 masyarakan memiliki pengertian lebih baik ttg masalah kecacatan (sosek, sosbud, medis, psikologis dsb) dan mencitakan lingkungan yang positif (fisik, psikologis, sosbud, ekonomi) untuk memperbiki kualitas hidup para penyandang cacad.
Masyarakat umum menjalankan kegiatan-kegiatan berikut untuk mendukung program RBM:
1.Mengembangkan dan mendukung organisasi2 dan kegiatan2 untuk memperbiki mutu hidup para penyandang cacat.
2.Melaksanakan kegiatan2 pencegahan kecacatan.
3.Melaksanakan perawatan rumah bagi para penyandang cacat.
4.Menemukan dan melaporkan kecacatan kepada pelyanan kesehatan yang ada.
5.Menyelenggarakan pelatihan kewiraswastaan setempat yang sesuai.
6.Menciptakan kesempatan kerja kepada para penyandang cacat setempat.
7.Menyediakan dukungan keuangan untuk menjalankan program2 RBM.
8.Kegiatan2 lain ssi sumber daya setempat yang tersedia.
Kegiatan Rehabilitasi yang lebih spesifik
1.Rehabilitasi sederhana misalnya latihan berjalan , pembuatan alat2 bantu , produksi rumah tangga dan pemberian petunjuk pemakaian.
2.Penyebaran informasi ttg masalah2 kecacatan.
3.Penataan pelayanan rujukan.
4.Pemantauan pencacatan , pelaporan dan penyediaan umpan balik untuk memperkuat program RBM.
Lembaga2 Rehab profesional dapat memainkan peranan penting dalam program RBM:
1.Menyediakan masukan2 teknis dan manajemen untuk duk lak RBM.
2.Menyediakan pelayanan2 rujukan.
3.Menjalankan kegiatan2 penelitian dan pengembangan RBM.
Kriteria Keberhasilan
1.Bila pelayanan rehab telah terpadukan didalam giat masy maupun pelayanan pemerintah.
2.Bila telah mampu melakukan inovasi dan memperluas program2 RBM di luar kelompok masyarakat mereka.
Tujuan Program
Umum
1.Mengembangkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang ssi di dalam pencegahan kecacatan dan rehabilitasi shg masy akan mampu berperan serta yang bermakna dan efektif di dalam perencanaan, pelaksanaan dan penilaian program RBM.
2.Mengembangkan kerjasama dan dukungan dari badan2 pembuat kebijaksanaan pemerintah, pusat2 penyedia pelayanan pemerintah, LSM, Pemimpin2 masyarakat non formal untuk pengembangan dan pelaksanaan program RBM di daerah.
Khusus
1.Penyediaan pertolongan langsung kepada para penyandang dalam bentuk rehabilitasi medik, rehabilitasi pendidikan, rehabilitasi karya/program penggalian pendapatan.
2.Masyarakat dan keluarga penca akan mampu memberi pelayanan di rumah bagi penyandang cacat.
Kelompok Sasaran
1.Penca umur 0 – 55 tahun dengan kecacatan berat, sedang, ringan.
2.Anggota masyarakat: PKK, Karang Taruna, Pemuka agama.
3.Pekerja lapangan dinas pemerintah.
4.Pejabat Pemerintah.
5.Lembaga dan organisasi non pemerintah.
Tindak Lanjut
1.Penemuan dini kecacatan sudah merupakan kegiatan rutin.
2.Rehabilitasi primer telah menjadi bagian dari kegiatan Puskesmas.
3.Penyebaran informasi ttg masalah kecacatan menjadi bgn kegiatan PKK.
4.Team RBM bersama2 dengan dinas2 pemerintah akan meneruskan memikul tanggung jawab untuk manejerial pelaksanaan program RBM.
5.Organisasi penca mandiri akan menata kegiatan yang berfungsi sebagai program pelestarian.
